INTRODUCCION

El sonido es una sucesión de ondas mecánicas debidas a la vibración de moléculas en un medio elástico. La frecuencia del sonido es la cantidad de veces que la onda atraviesa un mismo punto en un segundo. Se mide en ciclos por segundo o Hertz (Hz) cuyos múltiplos son: el kilohertz (1.000 hertz) o el mega hertz (1.000.000 hertz). Los ultrasonidos utilizados en diagnóstico tienen una frecuencia a partir del megahertz. Por ello las frecuencias utilizadas en medicina van de 1 a 10 megahertz (Mhz), debido a que a estas altas frecuencias, el sonido tiende a desplazarse en ondas rectas paralelas entre si, las cuales pueden dirigirse a un objeto determinado (algo semejante al láser).

Al ser atravesadas por los ultrasonidos, los tejidos presentan una resistencia denominada impedancia acústica. Sin embargo, el fenómeno más importante y que constituye la base de la ecografía es la reflexión.

Los ultrasonidos de obtienen por dos medios:

• magneto-constricción: es el cambio reversible de longitud que se produce en una varilla o tubo cuando se introduce en un campo magnético paralelo a su longitud, haciendo que la varilla vibre longitudinalmente. Las ondas se emiten por los extremos de las varillas. Este método no se utiliza en medicina actualmente debido a que las propiedades físicas de la varilla limitan la frecuencia.
• efecto piezoeléctrico: efecto descubierto por Pierre y Jacques Curie en 1880, consiste en la producción de potenciales eléctricos por parte de ciertos cristales cuando estos se comprimen. Si en lugar de comprimir al cristal se lo somete a la acción de corrientes eléctricas oscilantes dirigidas al eje eléctrico del cristal, este vibra generando un sonido cuya frecuencia es igual a la de la corriente eléctrica como consecuencia de las compresiones y dilataciones periódicas sufridas. El cristal emisor tiene otra característica que es el efecto de resonancia, es decir, que el cristal vibra con una frecuencia característica.

ETAPAS DE LA ECOGRAFÍA

• Producción de trenes de ondas ultrasónicas mediante un cristal piezoeléctrico
• Penetración de los ultrasonidos en los tejidos y reflexión de los mismos: En cada interfase la energía del ultrasonido se refracta, pero una pequeña parte que incide perpendicularmente se refleja constituyendo el eco, el cual llega al trasductor sucesivamente según sea la distancia en que se produce.
• Recepción de las ondas reflejadas.
• Procesamiento de las señales (amplificación)
• Presentación adecuada de las señales, las cuales pueden ser realizadas de tres maneras diferentes:
  • a) modo A
  • b) modo M
  • c) modo B
  • En el modo B los ecos son reemplazados por puntos luminosos, cuyo brillo es proporcional a la amplitud de los ecos recibidos, obteniéndose así imágenes en dos dimensiones.
• Registro de las señales

TIPOS DE ECOGRAFÍAS

Las ecografías pueden ser de dos tipos:

• estáticas: son las inicialmente utilizadas.
• dinámicas: son las llamadas de tiempo real, las más utilizadas actualmente.

TIPOS DE IMAGENES EN ECOGRAFIA

Las imágenes pueden ser de dos tipos:

1) Ecogénicas: son las que generan ecos y pueden

• a) reflejarlos totalmente teniendo en ese caso la llamada sombra acústica posterior;
• b) reflejarlos parcialmente teniendo sombra acústica aunque mal definida.
• c) no reflejarlos, careciendo entonces de sombra acústica.

2) Sonoluscentes: son aquellas estructuras que no dan ecos (anecogénicas) o que dan escasa cantidad de ellos (hipoecogénicas).

EFECTO DOPPLER

Descubierto en 1842, por Johann Christian Doppler en las ondas luminosas consiste en los siguientes: cuando un objeto en movimiento emite ondas (luminosas, o de cualquier otro tipo), la frecuencia de la mismas aumenta cuando el objeto se acerca al observador y disminuye cuando se aleja del mismo. Lo mismo ocurre si las ondas son reflejadas por un objeto en movimiento. En el caso de la ultrasonografía Doppler, las ondas se reflejan sobre el objeto (en este caso los eritrocitos) y son recaptadas por el receptor. Si los hematíes estuvieran inmóviles, las frecuencias del haz emitido y reflejado serían iguales al no existir efecto Doppler. Cuando los glóbulos rojos se mueven acercándose a la fuente, chocan con la onda de ultrasonido imprimiendo un aumento en la frecuencia del haz reflejado. A esta modificación se la denomina efecto Doppler positivo. Si los eritrocitos se mueven alejándose al chocar con la onda de ultrasonido harán que la onda reflejada tenga una frecuencia menor (Doppler negativo).

Pero el cambio de frecuencia depende de otra variable que es el ángulo entre el haz ultrasónico emitido y el vector de mayor velocidad de la columna de sangre. Cuando este ángulo es mayor de 20 grados el error puede ser de importancia al dar resultados falsos de velocidad (factor dependiente del operador). El resultado real lo aporta aquel haz de ultrasonido paralelo a la columna liquida.

En resumen: a diferencia de lo que ocurre en la ecografía bidimensional donde la mejor resolución se logra cuanto más perpendicular se halle el haz del ultrasonido con respecto a las estructuras a estudiar, aquí la mejor señal dependerá del paralelismo. La imagen adecuada se caracteriza por una señal bien agrupada y de bordes nítidos. Por ello una señal de bordes desflecados indica falta de paralelismo. La información obtenida por el Doppler se representa en pantalla por un gráfico de análisis espectral en el cual velocidad se representa en ordenadas y el tiempo en abscisas. En forma arbitraria el flujo que se acerca al trasductor es positivo (hacia arriba) y el que se aleja negativo (hacia abajo).

DOPPLER CONTINUO Y PULSADO

Hacia 1958 la aplicación más difundida del ultrasonido era la obtención de imágenes del corazón. En forma simultanea se comenzó a desarrollar la técnica Doppler. Sotomura y col. en 1956 utilizaron el modo continuo. En 1970 el modo pulsado amplió la posibilidad del método al permitir el estudio de flujos en localizaciones seleccionadas.

Modo continuo: Emite una señal constante y recibe ecos continuamente. Para lograr esto hay dos cristales piezoeléctricos (emisor y receptor) uno al lado del otro. Estos trasductores pueden, además, proporcionar imagen ecográfica (DUPLEX) o exclusivamente Doppler (PEDOFF). Tiene el defecto de ser imposible detectar el origen exacto de la señal (detecta todo movimiento a lo largo del haz de ultrasonido)

Modo pulsado: A diferencia del anterior tiene un solo cristal que emite ultrasonidos en ráfaga siendo el eco captado por el mismo cristal. Esto permite identificar flujos en zonas determinadas, superando así la ambigüedad del continuo, ya que el sistema tiene una compuerta de tiempo electrónica que permite analizar solo aquellas señales que retornan al trasductor en un momento determinado, o sea, de una profundidad determinada. Estas emisiones están separadas por un periodo de latencia denominado "zona de muestreo" en la que se sobreimprime la imagen ecográfica (dúplex) de modo que el operador puede ubicar el volumen de muestreo en el sitio deseado. El volumen de muestreo posee un tamaño determinado que puede modificarse dependiendo el ancho del grosor del haz de ultrasonido.

DOPPLER COLOR

La necesidad de un método no invasivo que permita obtener mayor información hemodinámica, no queda satisfecha con el Doppler dúplex que requería un tiempo de procesado de imagen prolongado no permitiendo tener imágenes en tiempo real. A partir de ello en 1982 se logro obtener el Doppler color. El Doppler color se desarrolló sobre la base del modo pulsado, con la diferencia que incorpora un sistema de compuertas múltiples que es capaz de muestrear varios sitios al mismo tiempo, llegando a conformar un mapa de flujo. El número de muestras por haz determina la resolución del sistema. El Doppler color codifica la dirección del flujo en dos colores. Por convención el color rojo es el flujo que se acerca al trasductor y el azul aquel que aleja del trasductor. Los cambios de tono indican, además, la velocidad circulatoria: los tonos brillantes indican alta velocidad, los tonos apagados baja velocidad circulatoria. Cuando la velocidad de flujo es demasiado elevada, el flujo laminar se convierte en turbulento (múltiples velocidades en un mismo sitio al mismo momento), siendo representado en ese caso por el agregado del color verde al rojo-amarillo o azul-blanco subyacente, generando así un patrón mosaico. De esta manera, el Doppler color permite obtener imágenes en tiempo real, acortando el periodo necesario para localizar flujos, ya que permite estudiar múltiples planos al mismo tiempo

MÉTODO DE ESTUDIO FLEBOLÓGICO DE LOS MIEMBROS INFERIORES

El sistema venoso a nivel de los miembros inferiores puede ser explorado con el siguiente protocolo:

a) Elección del trasductor: Para el miembro inferior los mas adecuados son los trasductores lineales de 5 a 10 Mhz.

b) Compartimentos venosos a explorar:

1) Compartimento femoral: se estudiaran las siguientes venas: femoral comun, femoral superficial, femoral profunda y confluencia safeno-femoral. Se evaluaran constatando en primer lugar su calibre, morfología (de pie y acostado) y permeabilidad, y en segundo lugar función valvular y direcciones de flujo.

Vena femoral común: esta vena, única, presenta normalmente un diámetro variable según la posición del sujeto. En decúbito dorsal varia entre 0.6 cm a 1cm. mientras que de pie la vena mide de 1cm a 1,8 cm de diámetro. Con el Valsalva la vena aumenta su diámetro, siendo este aumento más importante en decúbito, no superando el diámetro obtenido con el paciente de pie. Su contenido es sonoluscente. A continuación se procede a la compresión de la vena. Normalmente se presenta compresible y al liberarla de la presión esta retoma su calibre y forma original. En caso de no ser colapsable (y si, además, se observan imágenes ecoicas dentro de la luz venosa) nos encontraremos en presencia de una trombosis venosa. Es importante intentar localizar la válvula parietal de la femoral. Tiene un brillo intenso pero a veces no es posible ubicarla. Esta válvula presenta un movimiento oscilante espontaneo (modulación respiratoria), y en caso de ser sana, sus dos valvas coaptan perfectamente en la línea media en caso de aumento de la presión abdominal. Luego se continua con el estudio hemodinámico para lo cual se pasa al modo dúplex, colocando la zona de muestreo en la vena femoral, donde se registrara la velocidad circulatoria en reposo, Valsalva y durante la compresión muscular. La circulación venosa femoral se encuentra afectada por la modulación respiratoria: aumento del flujo en espiración (elevación del diafragma y disminución de la presión intraabdominal) y disminución en inspiración (descenso diafragmático y aumento de presión abdominal). Durante el Valsalva hay cese de la velocidad circulatoria, durante la compresión muscular un gran aumento de la misma. Estas pruebas nos indican la permeabilidad venosa y la continencia valvular.

El estudio se completa con el Doppler color que nos confirmara los hallazgos obtenidos en el pulsado, y agregara datos con respecto al tipo de flujo: laminar o turbulento (patrón mosaico). Durante la compresión muscular del muslo es frecuente observar el flujo de la vena femoral profunda vaciándose en la vena femoral con la característica de que su vaciado no es sincrónico con el vaciado de la vena femoral comun. En caso de insuficiencia valvular la vena femoral aumenta su calibre estando el sujeto de pie. Durante el Valsalva el calibre no se modifica en forma importante por la dilatación que ya presenta esta vena. Esta patología se acompaña frecuentemente de dilatación del ostium de la safena interna con la consiguiente insuficiencia de la misma. En el dúplex puede verse una onda positiva durante la compresión que se hace negativa en la descompresión. La velocidad que se obtenga en el reflujo dependerá en gran medida del daño valvular. El color demostrara color azul (cuando el trasductor este orientado hacia cefálico) durante la compresión y color rojo en la descompresión, lo que habla de reflujo y de acuerdo a su velocidad dependerá el que sea laminar o turbulento.

Confluencia safeno-femoral: El cayado safeno normal tiene la siguiente caracteristicas: 1) diámetro menor de 1 cm. 2) afluentes no dilatados (normalmente se observan los subcutáneos abdominales). 3) Correcta función de su válvula ostial 4) Ausencia de reflujo durante Valsalva o descompresión del territorio safeno por Doppler pulsado y color con el paciente de pie. En caso de insuficiencia valvular el diámetro aumenta a mas de 1 cm, se observan afluentes dilatados(generalmente insuficientes), trastornos en la funcion valvular y reflujo durante la descompresion o Valsalva que sera tanto más importante cuanto mayor sea el dano valvular. En caso de que la onda de reflujo en el Doppler pulsado no alcance la velocidad de la onda de flujo se habla de incompetencia valvular. En caso de ser igual o superarla se habla de insuficiencia valvular.

Vena Safena Interna: después de estudiar el cayado se explora el tronco de la vena a lo largo de todo el miembro inferior, desde su origen en el espacio premaleolar interno hasta su desembocadura en la vena femoral. Se usara el protocolo antes descripto: morfologia (rectilinea), calibre(aproximadamente 4-5mm, pero variable en su trayecto) permeabilidad con la compresión venosa. Función valvular y flujos con la compresión del tronco safeno por debajo y por arriba de la zona explorada con Doppler dúplex y color. La vena insuficiente se presenta dilatada, con afluentes dilatados visibles, reflujo e insuficiencia valvular ante la compresión dependiendo la velocidad y el tipo de reflujo al grado de daño valvular.

2.- Compartimento Poplíteo: Se estudiaran las siguientes venas: vena poplítea vena safena externa y venas gemelares.

Vena poplítea: debe ser explorada desde el anillo del soleo hasta el anillo del tercer aductor. Su diámetro normal en decúbito dorsal es menor a 1 cm. y en ortostatismo menor a 1,5 cm. A diferencia de la femoral la vena poplítea se profundiza en la pierna a medida que asciende. Morfológicamente la vena tiene por arriba del cayado de la safena externa una válvula parietal que asienta en una dilatación fusiforme típica. Durante el estudio hemodinámico no presenta modulación respiratoria ya que la influencia respiratoria no llega a ella. Por ello el flujo y reflujo debe ser investigados mediante la compresión muscular.

Vena safena externa y gemelares: la vena safena externa suele desembocar a nivel de la interlinea articular aunque el tipo de desembocadura (tronco único o plexo) y el lugar de desembocadura(vena poplítea, femoral. profunda, isquiática, glútea etc.) sea muy variable. Suele desembocar también formando un tronco único con las venas gemelares. El cayado safeno externo normal mide menos de 1 cm. En la insuficiencia de estas venas los hallazgos serán semejantes a los antes descriptos: dilatación malfunción valvular y presencia de reflujo de variable importancia durante las pruebas hemodinámicas. Las venas gemelares sufrirán los mismos cambios en caso de insuficiencia.

3. - Compartimento Sural: deberán investigarse las venas tibiales posteriores, tibiales anteriores y peroneas, así como las venas perforantes y los territorios distales de las safenas interna y externa. Se examinaran de acuerdo a la metodología antes mencionada comenzando con la anatomía (la vena tibial posterior presenta un trayecto rectilíneo y mide aproximadamente 3,5 mm)su permeabilidad y función valvular. Para ello los impulsos velocimétricos serán producidos mediante la compresión del arco plantar. A medida que se exploran los diferentes territorios se pondrá especial cuidado en evaluar la presencia de perforantes dilatadas o insuficientes sobre todo en caso de varicosis o de trastornos tróficos. Las venas perforantes suelen tener un calibre normal que no supera los 2mm. y no deben presentar reflujo.

El estudio con ultrasonido del sistema venoso permite:

• Evaluar la anatomía vascular del sujeto, sus variaciones normales, y los cambios producidos por la patología.
• Evaluar función valvular mediante la observación directa de las válvulas.
• Evaluar permeabilidad comprobando la presencia o no de obstrucción de la luz y/o del flujo venoso
• Evaluar el flujo venoso, sus variaciones en caso de obstrucción (vías derivativas), presencia o no de reflujos, dirección de la onda de reflujo:
  • ondas largas, aquellas que siguen el eje venoso profundo del miembro inferior y
  • ondas cortas aquellas que se dirigen hacia la superficie por el sistema perforante.
• Evaluar el territorio comprometido en caso de lesiones.

Por todo lo expresado el eco Doppler dúplex pulsado y color es un estudio que permite el análisis de la anatomía y hemodinamia de forma completa y rápida del sistema venoso, de manera incruenta y con un balance costo beneficio aceptable.