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TESTS DE LA FUNCION RENAL ESCINTIGRAFIA RENAL Los estudios realizados en la década de los 70 pusieron de manifiesto que la escintirenografía con radionucleidos o isótopos ofrecía unos niveles de sensibilidad y especificidad similares a los de la urografía intravenosa. Sin embargo, recientes estudios han demostrado que la adición de un inhibidor de la enzima de conversión amplifica la diferencia en la función renal en riñones con una estenosis vascular significativa. La exactitud predictiva de la escintirenografía con radionucleidos puede ser aumentada seleccionando enfermos hipertensos con mayor probabilidad de la enfermedad (por ejemplo mujeres jóvenes con displasia fibromuscular, enfermos hipertensos previamente bien controlados, enfermos con evidecia de arteriosclerosis oclusiva, enfermos con hipertensión no controlada, con riñones de forma irregular o de pequeño tamaño, etc). La escintirenografía con radionucleidos también puede emplearse cuando se trata de una enfermedad renovascular conocida y tratada médicamente o después de un proceso de revascularización para determinar cambios en la simetría de la perfusión artribuíbles a una estenosis vascular o anomalías localizadas como infarto de algún pequeño vaso. ESCINTIRENOGRAFIA CON UN INHIBIDOR DE LA ECA El estudio con radionucleidos del lecho renovascular combinado con la administración de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (por ejmplo captopril oral o enalapril intravenoso) es considerado como un test útil en la evaluación de un paciente en el que un diagnóstico de hipertensión renovascular debe ser considerado. La inhibición de la ECA durante un corto tiempo actúa como una sonda farmacológica para evaluar el sistema renina-angiotensina-aldosterona del enfermo. En resumen, cuando la presión de perfusión renal es reducida (como ocurre en casos de stenosis preglomerular), las fuerzas transcapilares que mantienen la filtración glomerular son mantenidas por la vasoconstricción dependiente de la angiotensina II de la arteriola eferente. Cuando esta vasoconstricción angiotensina II-dependiente es eliminada después de un tratamiento con un inhibidor de la ECA, la filtración glomerular (y el flujo urinario) del riñón distal a la estenosis disminuye. Esta reducción en la función renal ipsilateral puede ser evaluada no-invasivamente mediante escintirenografía con radionucleidos. Para llevar a cabo el estudio, se administra por vía oral un inhibidor de la ECA (usualmente captopril en dosis de 25 o 50 mg) 1 hora antes de llevar a cabo el estudio de escintirenografía tradicional. La administración de inhibidores de la ECA deben ser discontinuada entre 3 a 5 días antes del estudio para reducir la posibilidad de un falso negativo. El enalapril intravenoso ha sido utilizado en algunos estudios debido a un comienzo más rápido del efecto. También se ha utilizado ocasionalmente furosemida conjuntamente con captopril para reducir la retención pélvica de radionucleido. Los restantes antihipertensivos pueden ser mantenidos. El enfermo debe ser convenientemente hidratado, particular si se administran diuréticos, y la presión arterial debe ser frecuentemente monitorizada. La renina plasmática puede ser o no determinada para completar el test. TECNICA La escintirenografía con radionucleídos actual suministra imágenes secuenciales de la distribución de radioactividad en el riñon durante 20 o mejor 30 minutos. La generación de curvas actividad/tiempo de cada riñón demuestra de una forma semicuantitativa la relativa captación y eliminación del radionucleido. Los radionucleidos más frecuentemente empleados son:
INTERPRETACION El American College of Radiology (ACR1) ha desarrollado una guía para ayudar a interpretar la scintigrafía renal en adultos y enfermos pediátricos. Las imágenes se deben obtener a intervalos de 3 o 4 minutos (figura 2.4.1) y se evalúan en lo que se refiere a los siguientes parámetros: captación relativa, forma y tamaño del riñón y presencia o ausencia de anomalías en el tránsito desde la corteza renal a la pelvis renal y vejiga. La interpretación de estas imágenes facilita la detección de la enfermedad parenquimal renal. La evaluación de estas imágenes se lleva a cabo cuantitativamente. Los parámetros evaluados a partir de las curvas tiempo-actividad son la captación de radioactividad por cada riñón a intervalos de 3-4 minutos en relación con la captación total; el tiempo para alcanzar la actividad máxima o actividad "pico"; y cantidad de actividad que queda al cabo de 20 o 30 minutos en relación con el máximo. Anomalías que sugieren una hipertensión renovascular son una disminución de la captación relativa (la diferencia normal es de un 45-55%), la prolongación del tiempo para alcanzar la actividad máxima (- valor normal entre 3 y 6 minutos) y un mantenimiento demasiado alto de la actividad a los 30 minutos por encima de lo normal (-el valor normal depende de cada servicio y técnica específica). Los cambios cualitativos que sugieren una hipertensión renovascular después de la administración de un inhibidor de la ECA son un cambio en la curva tiempo-actividad, es decir una disminución en la velocidad de captación del radionucleido por el riñón, una actividad "pico" más baja y prolongada y un aclaramiento reducido. En este último caso, debe excluirse la retención en la pelvis renal. Aunque el renograma anormal de un riñón individual después de una dosis de captopril es una prueba concluyente de una estenosis renal hemodinámicamente significativa, un renograma normal después del fármaco hace que una estenosis renal sea muy poco probable. Si bien un escintorenograma alterado después de la administración de un inhibidor de la ECA es el mejor indicador de una estenosis de la arteria renal, muchos centros llevan a cabo esta prueba sin haber realizado un estudio basal. En el caso de que el estudio con radionucleido y inhibidor de la ECA sea anornal, es conveniente llevar a cabo un estudio subsiguiente sin el fármaco y proceder a su comparación (figura 2.4.2). Alternativamente, el médico puede olvidar el renograma basal y pasar directamente a una angiografía renal si existen una fuerte sospecha de una hipertensión renovascular CONCLUSION La escintirenografía con radionucleido e inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina es una prueba no invasiva sensible y específica de una enfernedad renovascular hemodinámicamente significativa. No debe ser aplicado como un método de diagnóstico universal pero puede excluir o por el contrario sugerir nuevos estudios en enfermos con alto riego de enfermadad renovascular (ACR1)
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