TRATAMIENTO DEL MIELOMA MÚLTIPLE CON BORTEZOMID Y DEXAMETASONA

CRITERIOS DE INCLUSION DE LOS PACIENTES

• Pacientes con mieloma múltiple que hayan recibido al menos un tratamiento previo
• En algunos países puede ser necesaria una autorización para el uso compasivo de este fármaco, dependiendo de la historia clínica de cada paciente

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE LOS PACIENTES

• Recuento de plaquetas inferior a 30.000/mm3. Puede ser necesaria una transfusión
• Recuento de neutrófilos inferior a 500/mm3. Puede ser necesaria la administración de filgrastrim
  

PRUEBAS

• Basales: recuento y fórmula diferenciales, plaquetas, bilirrubina sérica, transaminasas.
• Basales (los resultados pueden no estar disponibles al iniciar el primer tratamiento): calcio, creatinina, electroforesis de las proteínas séricas, antígeno de Australia (HBsAg) y anticuerpo a la hepatitis B (HbcAB)
• Antes del primer tratamiento: recuento y fórmula diferenciales, plaquetas, bilirrubina, transaminasas
• Antes del día 1 (los resultados pueden no estar disponibles al iniciar el primer tratamiento): calcio, creatinina, electroforesis de las proteínas séricas
• Antes del día 11 (pauta de tratamiento: 2 veces/semana) : si el recuento de plaquetas el primer día en <100.000 mm3, se debe llevar a cabo un recuento de plaquetas. Puede ser necesaria una transfusión si las plaquetas <20.000/mm3 el día 11. Si el mieloma responde al tratamiento, el número de plaquetas puede aumentar a los largo de los ciclos siguientes
• Antes de los días 8 y 15 (para una pauta de tratamiento semanal): recuento y fórmula
  

PREMEDICACION

• No es necesaria una premedicación antiemética o antidiarreica rutinaria. Estos síntomas se deben tratar en el caso de que aparezcan
• El bortezomib está asociado a un riesgo del 10% de infección por Herpes Zoster. Los pacientes deben recibir diariamente 500 mg de valaciclovir durante el tratamiento con el bortezomib y durante 4 semanas después de su discontinuación

TRATAMIENTO

• Duración del ciclo: 21 días
• Duración del tratamiento: hasta un máximo de 8 ciclos
• Bortezomib: 1.3 mg/ m2 los días 1, 4, 8, 11 de cada ciclo (+ un día, siempre que se observen por lo menos 72 horas entre 2 dosis) mediante un bolo intravenoso en 3 a 5 seg.
• Dexametasona: 40 mg por vía oral los días 1, 4, 8, 11 de cada ciclo, preferentemente por la mañana

Opción de un tratamiento por semana

• Duración del ciclo: 28 días
• Bortezomib 1.3 mg/m2 los días 1, 8, 15 de cada ciclo, mediante un bolo intravenoso de 3 a 5 segundos
• Dexametasona: 40 mg por vía oral los días 1, 8, 15 de cada ciclo, preferentemente por la mañana

Alternativamente, pueden usarse dosis de 20 mg de dexametasona los días de tratamiento con bortezomib, o suprimirse la dexametasona si el paciente no la tolera bien. Puede, igualmente, ser sustituida por prednisona

MODIFICACIONES DE LA DOSIS

Por razones hematológicas

• Si el día 1 los neutrófilos son > 5.000/mm3 y las plaquetas son > 30.000/mm3 administrar la dosis completa de bortezomib
• Si el día 1 los neutrófilos son <5.000/mm3 y las plaquetas < 30.000/mm3 considerar retrasar el inicio del tratamiento; reducir la dosis a 1 mg/m2 o utilizar la pauta de 1 tratamiento por semana con el 100% de la dosis

Por neuropatía (signos y síntomas de neuropatía)

• Neuropatía de grado 1: mantener la dosis de bortezomib al 100%
• Neuropatía de grado 2: reducir la dosis a 1 mg/m2
• Grado 2 con dolor o 3 grado 3: suspender hasta desaparición de los síntomas. Reducir la dosis a 0.7 mg/m2 semanales x 2 dosis cada 21 días considerar la pauta de 1 tratamiento por semana
• Grado 4: discontinuar el bortezomib

Por toxicidad hepática

• Si las transaminasas y la bilirrubina < 5 veces el valor límite superior normal, mantener la dosis de bortezomib del 100%
• Si las transaminasas y la bilirrubina > 5 veces el valor limite superior, suspender el tratamiento hasta que alcancen un valor > 5 veces el valor limite superior normal.
  • Si la dosis semanal de bortezomib es suspendida más de 3 semanas, discontinuar el tratamiento

PRECAUCIONES

• Neutropenia: si se desarrolla fiebre o cualquier evidencia de infección, esta debe ser tratada rápida y agresivamente
• Necesidad de productos sanguíneos irradiados: puede producirse una enfermedad injerto-vs-huesped relacionada con transfusiones en los pacientes previamente tratados de mieloma. Los pacientes tratados con bortezomib deberán recibir productos irradiados para prevenir este riesgo
• Algunos de los componentes del té verde pueden bloquear la actividad del bortezomib. Se debe evitar el consumo de este té y de preparados de hierbas que lo contengan

• Diarrea: Tratamiento de la diarrea durante el primer ciclo
  • en la primera deposición, iniciar un tratamiento con loperamida 2 mg cada 2 horas durante el día y cada 4 horas durante el sueño. Continuar 12 horas después de haber cesado la diarrea. Si no aparece diarrea a las 12 h o más, discontinuar la loperamida. Si aparece un nuevo episodio, volver a tratar con loperamida
  • Si la diarrea es de grado 3 o viene acompañada de mucosidades o deshidratación suspender el bortezomib y rehidratar
• Diarrea: tratamiento de la diarrea en los ciclos siguientes
  • Si la diarrea ha sido de grado 2 en el ciclo anterior, mantener la dosis de bortezomib de dicho ciclo
  • Si la Si la diarrea es de grado 3 o viene acompañada de mucosidades o deshidratación suspender el bortezomib y rehidratar

• Vacunas vivas: los pacientes con historia de cáncer linfoide incluyendo el mieloma, no debe recibir vacunas vivas
• Reactivación de la hepatitis B: todos los pacientes con linfoma/mieloma deber ser investigados en lo que se refiere a la presencia de los anticuerpos HBsAG y AntiHBc. Si una cualquiera de las dos pruebas es positiva, el paciente debe ser tratado con 100 mg/día de lamivudina durante todos los ciclos y hasta 6 meses después del último. Adicionalmente, la función hepática de estos pacientes debe ser monitorizada y debe llevarse una prueba del DNA del virus de la hepatitis B cada 2 meses. Si el DNA del virus de la hepatitis B aumentara, el paciente deberá ser enviado a un especialista en hepatitis B y se considerará la discontinuación del bortezomib
• Profilaxis del Herpes Zoster: el bortezomib está asociado a un riesgo del 10% de una infección por H. Zoster. Se recomienda administrar a todos los pacientes 500 mg de valaciclovir durante todo el tratamiento con bortezomib y hasta 4 semanas después del último ciclo
• Plaquetas: si el día, la cuenta de plaquetas es < 100.000/mm3, se debe repetir el análisis el día 11 y la dosis de bortezomib de esta día debe ser omitida si la cuenta de plaquetas es < 30.000/mm3

REFERENCIAS

• 1. Richardson PG, Barlogie B, Berenson J, et al. A phase 2 study of bortezomib in relapsed, refractory myeloma. N Engl J Med 2003;348:2609-17.
  2. Hideshima T, Mitsiades C, Akiyama M, et al. Molecular mechanisms mediating antimyeloma activity of proteasome inhibitor PS-341. Blood 2003;101:1530-4.
  3. Richardson PG, Sonneveld P, Schuster MW, et al. Bortezomib or high-dose dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med 2005;352:2487-98.
  4. Chanan-Khan AA, Kaufman JL, Mehta, J, et al. Activity and safety of bortezomib in multiple myeloma patients with advanced renal failure: a multicenter retrospective study. Blood 2007;109:2604-6.
• Dr. Kevin Song: BCCA Protocol Summary for the Treatment of Multiple Myeloma using Bortezomib with Dexamethasone (diciembre 2009)
• Chanan-Kahn, Analysis of Herpes zoster events among bortezomib-treated patients. J Clin Oncol 2008;26:4784-90

Protocolo completado el 20 de Enero de 2010. Equipo de Redacción de IQB