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PRUEBAS
ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO
- Basales:
recuento y fórmula diferenciales, plaquetas, bilirrubina,
creatinina, enzimas hepáticas. Las enzimas hepáticas
y la bilirrubina deben ser medidas antes del primer ciclo doxorrubicina-ciclofosfamida
y el primer ciclo de paclitaxel)
- Antes
de cada ciclo: recuento y fórmula diferencial, plaquetas
- Tomografía
MUGA o ecocardiografía antes del primer tratamiento con trastuzumab
y cada 12 semanas durante todo el tratamiento o al finalizar el
mismo
- Si
fuera necesario: creatinina, bilirrubina, enzimas hepáticas,
tomografía MUGA o ecocardiografía
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TRATAMIENTO
- Cuatro
ciclos consecutivos con doxorrubicina y ciclofosfamida
- Doxorrubicina,
60mg/m2 mediante un bolo intravenoso
- Ciclofosfamida,
600 mg/m2 en 250 mL administrados por perfusión intravenosa
en 20-60 minutos
Repetir
cada 21 días hasta completar los 4 ciclos
- Cuatro
ciclos consecutivos con Paclitaxel y Trastuzumab, comenzando 21
días después del último ciclo doxorrubicina-ciclofosfamida
- En
el primer día del ciclo 5 administrar 8 mg/kg de Trastuzumab
en 250 mL por infusión i.v. de 90 minutos
- En
el segundo día del ciclo administrar 175 mg/m2 de Paclitaxel
en 500 mL por infusión i.v. de 3 horas
- Ciclos
6, 7 y 8 administrar el mismos día 6 mg/m2 de Trastuzumab
i.v. en 250 mL en 60 minutos (para la segunda dosis) y si no
hay efectos adversos, en 30 minutos para las siguientes. Seguidamente
se administran las medicaciones previas al Paclitaxel y se perfunden
175 mg/m2 de Paclitaxel i.v. en 500 mL en 3 horas
Los
4 ciclos deben espaciarse por 21 días
- Continuar
con 13 ciclos consecutivos con Trastuzumab comenzando a los 21 días
del último ciclo trastuzamab-Paclitaxel hasta completar un
año de tratamiento con Trastuzumab (en un total de 17 ciclos)
Si en
algún paciente estuviese indicada radioterapia, este debe ser
llevada a cabo al terminar la quimioterapia, mientras se mantiene
el tratamiento con trastuzumab. Se desconoce si la radioterapia puede
incrementar los riesgos de cardiotoxicidad.
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MODIFICACIONES
DE LA DOSIS
Por
toxicidad hematológica:
Ciclos
ciclofosfamida-doxorrubicina
- Si
el recuento de neutrófilos es > 1.500/mm3 Y las plaquetas
>100.000/mm3, mantener el 100% de la dosis de ambos fármacos
- Si
el recuento de neutrófilos se encuentra entre 1.000 y 1.490/mm3
y las plaquetas entre 70 y 90.000/mm3 reducir las dosis de ambos
fármacos a un 75%
- Si
el recuento de neutrófilos es menor de 1.000/mm3 o las plaquetas
están por debajo de 70.000/mm3 posponer el tratamiento hasta
que los neutrófilos se encuentren por encima de 1.000/mm3
y las plaquetas por encima de 70.000/mm3 y administrar entonces
el 75% de la dosis
Ciclos
Paclitaxel
- Si
el recuento de neutrófilos es > 1.500/mm3 Y las plaquetas
>100.000/mm3, mantener los 175 mg/m2 de paclitaxel
- Si
el recuento de neutrófilos se encuentra entre 1.000 y 1.490/mm3
y las plaquetas entre 70 y 90.000/mm3 reducir la dosis de Paclitaxel
a 150 mg/m2
Por
insuficiencia renal: puede ser necesaria una reducción de la
dosis de ciclofosfamida según el aclaramiento de creatinina:
Si el ClCr > 10 mL/min, mantener el 100% de la dosis; si
el ClCr < 10 mL/min, reducir la dosis al 75%.
Por
disfunción hepática:
pueden ser necesarias reducciones en las dosis de doxorrubicina y
de paclitaxel
- Doxorrubicina
- Si
las transaminasas se encuentran 2 o 3 veces por encima del valor
superior normal, reducir la dosis de doxorrubicina al 75%
- Si
las transaminasas se encuentran mas de 3 veces por encima del
valor normal superior o la bilirrubina es 20 a 50 mmol/L, la
dosis de doxorrubicina se debe reducir al 50%.
- Si
la bilurribina está entre 55 y 85 mmol/L, la dosis de
doxorrubicina se debe reducir al 25%
- Si
la bilirrubina es > 85 mmol/L no se debe administrar la doxorrubicina
- Paclitaxel:
- Si
la SGOT es menor de 10 veces el valor normal superior y la bilirrubina
es < 1.5 veces el valor normal superior la dosis se
debe mantener en 175 mg/m2
- Si
la SGOT es menor de 10 veces el valor normal superior y la bilirrubina
está entre 1.5 y 2.0 veces el valor normal superior la
dosis se debe reducir a 135 mg/m2
- Si
la SGOT es menor de 10 veces el valor normal superior y la bilirrubina
está entre 2.1 y 5 veces el valor normal superior la
dosis se debe reducir a 90 mg/m2
- Si
la SGOT es > 10 veces el valor normal superior o la
bilirrubina es > 5 veces el valor normal superior
no se debe administrar
Por
Artralgia y/o mialgia:
si la artralgia y/o mialgia producida por el Paclitaxel es de grado
2 o superior y no es aliviada por dosis adecuadass de anti-inflamatorios
no esteroídicos, o paracetamol con codeína, algunos
estudios han mostrado algún beneficio de las siguientes medicaciones:
- Prednisona
10 mg dos veces al día por vía oral durante 5 días
empezando 24 horas después del paclitaxel
-
Gabapentina 300 mg por vía oral un día antes del Paclitaxel,
300 mg dos veces al día el día del tratamiento y luego
300 mg tres veces al día durante 7-10 dias.
Por
neuropatía:
puede ser necesaria una modificación de la dosis o una discontinuación
del tratamiento
Por
insuficiencia cardiaca:
Pacientes
asintomáticos: la continuidad del tratamiento con Transtuzumab
se fundamenta en la determinación seriada de la fracción
de eyección del ventrículo izquierdo
La fracción
de eyección del paciente (FEV) al inicio del tratamiento se
encuentra dentro de los valores normales (LIN, límite inferior
normal)
- Si
la razón FEV/LIN disminuye menos de 10 puntos desde la línea
base, continuar el tratamiento
- Si
la razón FEV/LIN disminuye entre 10 y 15 puntos desde la
línea base, continua el tratamiento
- Si
la razón FEV/LIN disminuye mas de 15 puntos, detener el tratamiento
La fracción
de eyección del paciente (FEV) al inicio del tratamiento se
encuentra 5 puntos por debajo del límite inferior normal (LIN)
- Si
la razón FEV/LIN disminuye menos de 10 puntos desde la línea
base, continuar el tratamiento
- Si
la razón FEV/LIN disminuye entre 10 y 15 puntos desde la
línea base, detener el tratamiento
- Si
la razón FEV/LIN disminuye mas de 15 puntos, detener el tratamiento
La fracción
de eyección del paciente (FEV) al inicio del tratamiento es
> 6 puntos por debajo del límite inferior normal
(LIN)
- Si
la razón FEV/LIN disminuye menos de 10 puntos desde la línea
base, continuar el tratamiento
- Si
la razón FEV/LIN disminuye entre 10 y 15 puntos desde la
línea base, detener el tratamiento
- Si
la razón FEV/LIN disminuye mas de 15 puntos, detener el tratamiento
La fracción
de eyección del ventrículo izquierdo se debe determinar
cada 3 o 4 semanas. Si se ocasionan 2 detenciones consecutivas o tres
dentenciones en total, discontinuar el trastuzumab.
Pacientes
sintomáticos
Los
pacientes con síntomas de disfunción cardíaca
no deben recibir un tratamiento con trastuzumab.
Por
reacciones de hipersensibilidad: son
frecuentes las reacciones de hipersensibilidad al paclitaxel.
- Si
los síntomas fueran ligeros (prurito, rash ligero, etc) continuar
la infusión de paclitaxel.
- Si
los síntomas fueran moderados (rash moderado, sofocos, disnea
moderada, molestias torácicas, hipotension moderada) parar
la infusión de Paclitaxel y administrardifenhidramina 25-50
mg i.v. y 100 mg de hidrocortisona i.v.. Después de la desaparición
de los síntomas, reanudar la infusión de paclitaxel
a razón de 20 mL/h durante 5 minutos, 30 mL/h durante 5 minutos,
40 mL/h durante 5 minutes, y finalmente 60 mL/h durante 5 minutos.
Si no hubiera ningina reacción proseguir la infusión
a su ritmo normal. Si la reacción de hipersensibilidad se
repite, discontinuar el tratamiento con Paclitaxel.
- Si
los síntomas fueran severos (insuficiencia respiratoria con
necesidad de tratamiento, urticaria generalizada. angioedema o fuerte
hipotenson, para la infusión de Paclitaxel. Igual que en
el caso anterior administrar una antihistamina y un corticosteroide
por vía intravenosa y añadir epinefrina o un broncodilatador
si fuera necesario. Discontinuar el tratamiento con paclitaxel.
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PRECAUCIONES
- La
extravasación del paclitaxel y de la doxorrubicina produce
dolor y necrosis de los tejidos circundantes
- La
presencia de fiebre o cualquier infección que revele la presencia
de una neutropenia debe ser tratada de inmediato
- La
doxorrubicina es cardiotóxica y se debe utilizar con precaución
o no utilizar en pacientes con hipertensión o insuficiencia
cardíaca. Se recomienda una monitorización cardicas
si la dosis total de doxorrubicina supera los 450 mg/m2
- Algunas
reacciones adversas a la perfusión de trastuzumab, incluyendo
disnea, hipotensión, jadeos,
broncoespasmos, taquiarritmia supraventricular, disminución
de la saturación de oxígeno y distrés
respiratorio, pueden ser graves y potencialmente fatales. Raramente
se han observado reacciones alérgicas, anafilaxia y shock
anafiláctico, urticaria o angioedema. Si algunas de estas
reacciones fuera evidente, discontinuar el tratamiento con trastuzumab
- Se
han comunicado dos casos de hipoprotrombinemia en pacientes tratados
con trastuzumab y warfarina. En ambos casos, el INR aumentó
a 6 y 5.8 a los 2 meses de iniciarse el tratamiento con trastuzumab,
siendo así que estaban previamente estabilizados en el anticoagulante.
Se recomienda la determinación del INR antes del primer ciclo
y luego cada 2 semanas durante los primeros 3 meses
- Los
pacientes en los está sobre expresada la proteína
her2/neu tienen un riesgo mayor de metástasis en el sistema
nervioso central. Si esto tuviera lugar, lo único factible
es recurrir a un tratamiento local agresivo, resección de
las metástasis y radioterapia.
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