INTRODUCCION

Linfoma es el nombre general de muchos subtipos relacionados de cáncer que surgen a partir de un tipo de glóbulo blanco denominado “linfocito”. El linfoma se divide en dos categorías principales: linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin. El linfoma de células del manto (MCL, por sus siglas en inglés) es uno de aproximadamente 70 subtipos diferentes de linfoma no Hodgkin. Es importante saber el subtipo de la enfermedad porque el enfoque del tratamiento se basa en el subtipo

El linfoma puede originarse en cualquiera de los tres tipos de linfocitos: los linfocitos B (células B), los linfocitos T (células T) y las células citolíticas naturales (células NK, naturaL killer). Los linfocitos B producen anticuerpos para combatir las infecciones; los linfocitos T ayudan a combatir las infecciones y atacan las células cancerosas detectadas en las primeras etapas de su desarrollo; y las células citolíticas naturales también atacan las células cancerosas y eliminan los virus. Los linfomas de células B son más comunes que los linfomas de células T. La mayoría de los linfocitos se encuentran en el sistema linfático, que incluye los ganglios linfáticos (pequeñas estructuras con forma de alubia ubicadas en todo el cuerpo), el bazo y las amígdalas.

El linfoma de células del manto es el resultado de un cambio maligno (canceroso) de un linfocito B en el interior de un ganglio linfático. Dentro del ganglio linfático hay regiones denominadas centros germinales, que se forman para reaccionar ante sustancias extrañas al organismo, por lo general una proteína, denominada “antígeno”. Los antígenos estimulan una respuesta inmunitaria cuando se ingieren, se inhalan o entran en contacto con la piel o las membranas mucosas. Dentro de los centros germinales, los linfocitos B producen anticuerpos, que son proteínas empleadas por el sistema inmunitario para neutralizar a las bacterias, virus o antígenos.

La mayoría de los tipos de linfoma de células del manto se originan en linfocitos B que no han pasado a través de un centro germinal; en vez de eso, se encuentran en el borde exterior del folículo de un ganglio linfático, denominado zona del manto. Estos linfocitos B transformados (las células producidas por el linfoma), que se han proliferado y multiplicado en forma descontrolada, se acumulan y ocasionan el agrandamiento de los ganglios linfáticos. A veces, cuando estos ganglios linfáticos se agrandan mucho, pueden denominarse “tumores”. Las células del linfoma de células del manto pueden entrar en los conductos linfáticos y el torrente sanguíneo, y luego diseminarse hacia otros ganglios linfáticos, tejidos u órganos, tales como la médula ósea, el hígado y el tubo gastrointestinal.

Alrededor del 85 por ciento de los pacientes con linfoma de células del manto presentan una lesión genética característica que afecta el cromosoma 11 y el cromosoma 14. Esto se denomina “translocación recíproca” y se abrevia como t(11;14). Esta translocación se produce cuando segmentos cortos de los cromosomas 11 y 14 se desprenden e intercambian posiciones. El intercambio ocurre en el lugar del gen de la ciclina D1, en el cromosoma 11, y en el lugar de un gen que controla la formación de moléculas de anticuerpos, en el cromosoma 14. La translocación entre los cromosomas 11 y 14, o t(11;14), desencadena la producción excesiva de la ciclina D1, una proteína que provoca la división y proliferación de las células tumorales.

Por lo general, la ciclina D1 no se expresa en los linfocitos sanos. La producción excesiva de la proteína ciclina D1 da lugar a la acumulación de una gran cantidad de células del linfoma de células del manto. La mayoría de los pacientes con la enfermedad presentan la translocación t(11;14), lo que provoca la expresión anormal de la ciclina D1. No obstante, se han identificado algunos casos de la enfermedad sin presencia de t(11;14) ni exceso de ciclina D1. En cambio, estos pacientes parecen tener una sobreexpresión de otras proteínas, ya sea la ciclina D2 o La sobreexpresión del factor de transcripción denominado SOX11 se observa en casi todos los casos de linfoma de células del manto, independientemente de la presencia de un exceso de ciclina D1. La sobreexpresión de SOX11 posiblemente resulte útil para diferenciar los casos de linfoma de células del manto sin sobreexpresión de ciclina D1 de los otros tipos de linfomas de células B. Esto se ha convertido en un marcador diagnóstico para la enfermedad y aún es objeto de investigación.

Signos, síntomas y complicaciones

En la mayoría de los pacientes con linfoma de células del manto, la enfermedad afecta múltiples ganglios linfáticos y otros lugares del cuerpo. Estos lugares pueden incluir el bazo, la médula ósea y la sangre, los ganglios linfáticos de la garganta (amígdalas y adenoides), el hígado o el tubo gastrointestinal (estómago o colon).

Otros lugares que pueden verse afectados son la piel, las glándulas lagrimales, los pulmones y el sistema nervioso central.Los pacientes con esta enfermedad pueden presentar pérdida del apetito y de peso; fiebre; sudores nocturnos; náuseas y/o vómitos; indigestión, dolor o distensión abdominal; sensación de “saciedad” o molestias debido al agrandamiento de las amígdalas, el hígado o el bazo; presión o dolor en la zona lumbar que a menudo se extiende hacia una o ambas piernas; o fatiga a causa de la anemia.

Las complicaciones que comúnmente se observan debido a la progresión de la enfermedad pueden incluir:

• Deficiencias de células sanguíneas o citopenias (neutropenia, anemia, y/o trombocitopenia). Estas deficiencias son provocadas por la proliferación de las células del linfoma en la médula ósea que desplazan a las células sanguíneas normales, disminuyendo así la producción de células sanguíneas.
• Complicaciones gastrointestinales, pulmonares o del sistema nervioso central (SNC). Debido a que la enfermedad es extraganglionar, pueden desarrollarse múltiples pólipos en el intestino delgado del tubo gastrointestinal a causa de la proliferación de las células del linfoma.
• Leucocitosis, o cantidad elevada de glóbulos blancos, si la enfermedad se presenta en las arterias y venas (sangre periférica), provocando así una fase leucémica de la enfermedad.

Diagnóstico

Los pacientes con un posible diagnóstico de linfoma deben asegurarse de que el subtipo haya sido correctamente identificado. El tratamiento adecuado depende de saber el subtipo específico.

La evaluación inicial de un paciente con diagnóstico reciente de linfoma de células del manto debería incluir:

• Examen físico con especial atención a las zonas de los ganglios linfáticos
• Evaluación del estado funcional del paciente, es decir, la capacidad del paciente de realizar ciertas actividades de la vida cotidiana sin la ayuda de otras personasl
• Presencia de síntomas de linfoma

Las pruebas de laboratorio deberían incluir:l

• Un hemograma (conteo sanguíneo completo con fórmula leucocitaria y perfil metabólico completo
• Una medición de la deshidrogenasa láctica en suero (LDH)

Los linfomas se diagnostican mediante el análisis del tejido afectado, obtenido por medio de una biopsia quirúrgica, por lo general de un ganglio linfático. Es importante saber que la cantidad de células obtenidas mediante la aspiración con aguja fina (FNA, por sus siglas en inglés) NO es suficiente para establecer un diagnóstico. El hematopatólogo, un médico que se especializa en el análisis de tejidos y el diagnóstico de enfermedades, analizará las proteínas que se encuentran en la superficie de las células.

El análisis inmunohistoquímico (IHC, por sus siglas en inglés) es una prueba empleada para identificar estas proteínas. La prueba consiste en aplicar un marcador químico a las células con el fin de examinarlas al microscopio. Se puede utilizar otra prueba, denominada “citometría de flujo”, para evaluar las proteínas de la superficie en las células del linfoma. Se establece el diagnóstico de linfoma de células del manto si el análisis del tejido muestra que las células de linfoma:

• Tienen marcadores de células B en su superficie, por ejemplo, el cúmulo de diferenciación 20 (CD20
• Tienen una sobreexpresión de la proteína ciclina D1 dentro de las células
• Presentan una translocación entre los cromosomas 11 y 14, o t(11;14)l
• Sobreexpresan el factor de transcripción SOX11

También es posible que se realicen pruebas de diagnóstico por imágenes del cuerpo para determinar la extensión de la enfermedad. Un hematopatólogo determinará si la enfermedad es de tipo común, el que se encuentra en la mayoría de los pacientes, o es una variante rara de la enfermedad.

Hay cuatro variantes reconocidas de formas celulares en el linfoma de células del manto, entre ellas, la variante de células pequeñas, la clásica, la pleomórfica y la blástica. En la variante blástica, las células son más grandes y crecen y se dividen más rápidamente; son más agresivas y más difíciles de tratar. Esta variante de la enfermedad puede estar presente al momento del diagnóstico o puede desarrollarse con el tiempo. La variante pleomórfica de la enfermedad está asociada con un pronóstico menos favorable (el término pronóstico se refiere a la predicción del curso futuro de la enfermedad y las probabilidades de supervivencia).

Estadificación

La estadificación se refiere a la determinación de la extensión de la enfermedad, cuánto se ha diseminado el cáncer y dónde está ubicado. La estadificación permite a los médicos establecer un pronóstico y adaptar el tratamiento

Las pruebas que resultan útiles para la estadificación de la enfermedad incluyen:

• Un hemograma (para evaluar la concentración de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) y perfil bioquímico.
• Una aspiración y biopsia de médula ósea con inmunofenotipificación por citometría de flujo, con el fin de determinar si la enfermedad se ha extendido más allá de los ganglios linfáticos, hasta la médula ósea
• Estudios de imagenología, entre ellos, una tomografía computarizada (CT scan, en inglés) del tórax, abdomen y pelvis, o una tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET scan, en inglés) para determinar la actividad metabólica de la enfermedad. Estas pruebas de imagenología se usarán para determinar si la enfermedad está presente en los ganglios linfáticos profundos, en el hígado, en el bazo o en otras partes del cuerpo.
• Análisis para determinar los niveles de proteínas específicas en la sangre, en especial mediciones de la deshidrogenasa láctica (una proteína que se encuentra en la mayoría de las células) y la beta2-microglobulina, ya que son marcadores indirectos de la extensión y tasa de progresión de la enfermedad. La deshidrogenasa láctica se encuentra en la sangre cuando una célula está dañada. Un nivel elevado de deshidrogenasa láctica en suero puede ser un indicio de cáncer u otro problema de salud. Cuando el alto nivel está relacionado con un cáncer, puede indicar una diseminación amplia del mismo.
• Una evaluación del tubo gastrointestinal, lo cual indicará si hay síntomas asociados con esta zona o si se empleará un régimen terapéutico que consiste en dosis intensivas.
• Una evaluación del líquido cefalorraquídeo, que solamente está indicado si el paciente presenta síntomas neurológicos, la variante blástica de la enfermedad o un nivel alto de Ki-67. Como marcador de proliferación celular, Ki-67 indica la tasa de proliferación de las células malignas. Un valor alto correspondiente al índice Ki-67 está asociado con desenlaces clínicos desfavorables en los pacientes con linfoma de células del manto

La mayoría de los pacientes tienen la enfermedad en etapa III o IV en el momento en el que se completa el proceso de estadificación. Para obtener más información sobre las pruebas de laboratorio y de imagenología, consulte el librito gratuito de LLS titulado Información sobre las pruebas de laboratorio y de imágenes.

Factores pronósticos y planificación del tratamiento

Con el fin de optimizar la eficacia del tratamiento, los médicos determinan el pronóstico de los pacientes para poder identificar a aquellos que se beneficien de una opción alternativa de tratamiento y a aquellos que tal vez necesiten una terapia menos agresiva. Los índices pronósticos ayudan a los médicos a desarrollar estrategias de tratamiento con base en los factores de riesgo particulares del paciente.

El Índice Pronóstico Internacional para el Linfoma de Células del Manto (MIPI, por sus siglas en inglés) es el sistema pronóstico más ampliamente utilizado por los médicos con el fin de planificar el tratamiento. Varios factores clínicos influyen en el pronóstico del linfoma de células del manto. El MIPI se desarrolló en función de cuatro factores independientes evaluados al momento del diagnóstico: la edad, el estado funcional (la capacidad de llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana), el nivel de deshidrogenasa láctica y el conteo de glóbulos blancos

REFERENCIAS