HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA

Revisión bibliográfica

El Panel de la Guía de la HBP realizó una extensa revisión de la bibliografía utilizando el Index Medicus Acumulativo y la base de datos MEDLINE. La amplia recopilación de artículos publicados y material no publicado de relevancia produjo aproximadamente unos 1200 abstractos para su revisión. De estos, unos 200 manuscritos fueron elegidos para un estudio en profundidad. El panel utilizó sólo articulos publicados en revistas con comité cientifíco de revisión de manuscritos, la mayor parte en revistas anglosajonas. Como regla, se excluyeron artículos publicados sin revisión científica, capítulos de libros e información técnica y promocional de fabricantes de equipos o productos farmaceúticos. Las excepciones a esta regla tuvieron que ir documentadas de las razones que ocasionaron su elección. Además, el Panel buscó evidencias de los costes de la HBP y de su tratamiento. Para ello se localizaron publicaciones especializadas y se pidió la opinión a expertos del ramo.

Metodología del Análisis

El Panel de la Guía de la HBP adaptó un diseño explícito para la política a seguir tal como resumió David M. Eddy. MD, PhD (1992). En este diseño, los datos específicos, los juicios subjetivos, las preferencias de los enfermos y las técnicas empleadas en la generación de la política están explícitamente articuladas.

La principal limitación de esta política es el número limitado de estudios clínicos bien diseñados que existe en la literatura. El pequeño número de estudios randomizados y la falta de información sobre la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de los tests de diganóstico limitó sensiblemente la calidad y valor de las recomendaciones generadas. Sin embargo, el uso de un diseño explícito también permitió establecer una agenda de investigaciones clínicas para resolver este problema.

Las síntesis de los resultados de las revisiones estructuradas de la literatura utilizó el método del perfil de probabilidad desarrollado por Eddy y Hasselblad (1989; Eddy, Hasselblady Shachter, 1990; Eddy y Hasselblad, 1992). Los análisis de los datos combinados procedentes de un cierto número de estudios fueron realizados empleando el paquete informático FAST*PRO que permite el cálculo de los límites de confianza (o intervalos de confianza alrededor de una probabilidad media(Eddy y Hasselblad, 1992)
El método del perfil de confianza está basado en la teoría estadística de Bayes. La combinación de la evidencia se lleva a cabo utilizando bien la fórmula de Bayes o la fórmula jerárquica de Bayer (Critchfield y Eddy, 1989; Eddy, 1989; Eddy, Hasselblad y Shachter, 1990). A menos que se indique lo contrario, la fórmula jerárquica de Bayes fué utilizada para todos los análsisis de resultados que se presentan en la Guía Clínica Práctica.

El Panel eligió utilizar los resultados de una combinación matemática de la evidencia como el 90% del intervalo de confianza para indicar numéricamente el rango de incertidumbre acerca de la probabilidad de un determinado resultado. Por ejemplo, si para un tratamiento particular el porcentaje del intervalo de confianza del 90% estaba entre el 69 y el 74%, se sabe que para cada 1000 casos de intervalos de confianza construídos, aproximadamente el 90% de los mismos contendrán el valor real del resultado.

Cada resultado que el Panel consideró importante para los enfermos bajo tratamiento de la HBP fué analizado utilizande este método del perfil del límite de confianza y el software FAST*PRO. Las evidencias de todos los estudios que condujeron a tal resultado fueron combinadas para cada modalidad de tratamiento. Los datos obtenidos de los análisis fueron entonces utilizados para las encuestas en los pacientes dado que estos datos representan las mejores estimaciones del Panel sobre la probabilidad de los mismos

Terminología de la Guía

Un factor importante en el uso de una Guía Clínica Práctica es su grado de flexibilidad (Eddy, 1990a, 1992). Los términos utilizados en esta Guía Clínica Práctica que muestran su grado de flexibilidad en el proceso de toma de decisions se describen seguidamente.

    En relación con los tests de diagnóstico, el Panel utilizó los términos de recomendado, opcional y no recomendado para expresar su grado de preferencia sobre una intervención diagnóstica específica. Si un test era clasificado como opcional, existe una evidencia clara de su beneficio para algunos pacientes. Ello no obstante, los datos son insuficientes para demostrar el valor del test en los enfermos de rutina o para predecir los resultados del tratamiento y la definición de resultados normales o anormales del test puede ser incierta. La evidencia es, de esta manera, insuficiente para el uso manadatorio del test antes de la toma de una decisión.

    Si el test está no recomendado, el Panel estima que hay evidencia insuficiente para indicar que el test tiene algún valor o que los riesgos potenciales exceden sus posibles ventajas en casos de rutina.

En lo que se refiere a las políticas de tratamiento, el Panel utiliza los términos de standar, recomendado u opcional para expresar el grado de flexibilidad. La explicación de estos términos se describe a continuación.

    Se considera una política de tratamiento como estándar si sus consecuencias sanitarias y económicas son suficientemente conocidas para llegar a la conclusión de que tal intervención es superior a las demás alternativas. Además, un tratamiento estándar requiere una virtual unanimidad entre los pacientes sobre su preferencia así como el conocimiento de los resultados potenciales del mismo y de los alternativos. Una virtual unanimidad implica que el 95% de los sujetos preguntrados están de acuerdo sobre el tratamiento definido como estándar en comparación con las alternativas.

    Un tratamiento es considerado como recomendado si los resultados del mismo se conocen lo suficientemente bien como para llegar a la concusión de que el tratamiento es probablemente superior a todas las demás alternativas y de que es preferible para una apreciable (pero no unánime) mayoría de los enfermos (entre el 60 y el 95% de los enfermos aprueban el mismo). Dependiendo del enfermo, la situación y otros factores, estas recomendaciones pueden ser ajustadas a la medida de las necesidades de cada individuo.

Una política de tratamiento se considera opcional si:

  • los resultados no se conocen con certeza
  • se conocen los resultados pero no la preferencia del enfermo
  • la preferencia del enfermo se encuentra dividida (40 a 60% de los sujetos a favor de la intervención y el resto a favor de alguna otra alternativa)