INTRODUCCION

El prurito es un efecto secundario muy frecuente después de la administración tópica y sistémica de muchos fármacos. El prurito inducido por fármacos puede ser generalizado o circunscrito a algunas zonas del cuerpo y puede comenzar con la primera dosis del fármaco o puede retrasarse varias semanas o incluso meses. Sin embargo, dado que no se han realizado estudios sistemáticos sobre este tipo de prurito es difícil establecer tanto su incidencia como sus manifestaciones clínicas. En la mayor parte de los casos, se desconoce el mecanismo del prurito. Tan sólo unos poco fármacos como los opioides, la vancomicina o los almidones hidroxietilados han sido estudiados con más detalle y, generalmente solo están presentes en la literatura comunicaciones sobre casos clínicos.

A veces es difícil distinguir entre un prurito inducido primariamente por el fármaco del prurito secundario que acompaña alguna otra reacción adversa como por ejemplo la urticaria o el rash.

Otros fármacos que frecuentemente producen prurito son las cefalosporinas, las quinolonas, la rifampina, el tiamfenicol, los antipalúdicos, la amlodipina, la isradipina, el diltiazem, la gliclazida, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, los anticonvulsivantes, el paclitaxel, el tamoxifen o el filgastrim. Adicionalmente, el prurito puede acompañar una reacción de la piel o de las mucosas a la aplicación local de algunos fármacos.

Uno de los pruritos inducidos por fármacos que se desarrolla con mayor frecuencia es el que acompaña al daño hepático. Este tipo de prurito ha sido descrito después de la administración de estrógenos y esteroides anabólicos, corticoides, algunos antibióticos, trimetoprim-sulfametoxazol, amiodarona, bisguanidas, neurolépticos, antidepresivos y AINES. Cuando está presente una disfunción hepática, el prurito aparece varias semanas después del inicio del tratamiento, pero también se ha descrito la aparición de prurito acompañado de ictericia hasta 6 semanas después de haberse discontinuado la medicación. Aunque muchas veces el prurito desaparece al discontinuar la medicación que lo provocó, en ocasiones puede persistir durante varios meses o incluso años. En la colestasis producida por fármacos asociada a prurito, el tratamiento con colestiramina o con ácido ursodesoxicólico suele producir algunos resultados.

Es interesante destacar el prurito asociado a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Estos fármacos se utilizan a veces para aliviar algunos tipos de prurito debido a su actividad sobre el sistema nervioso central. Sin embargo, en algunos individuos estos fármacos incrementan las concentraciones periféricas de serotonina y, en consecuencia inducen un prurito en los sujetos muy sensibles a la serotonina como se ha comprobado al inyectar intradérmicamente serotonina en estos pacientes

Prurito producido por la Vancomicina. Síndrome del hombre rojo

La vancomicina es un glicopéptido producido por el Streptomyces (Nocardia) orientalis utilizado en las infecciones graves por bacterias Gram-positivas, especialmente por estafilococos resistentes a la meticilina. Aunque este antibiótico raras veces produce graves reacciones adversas se ha observado algunas veces un síndrome denominado "síndrome del hombre rojo" caracterizado por sofocos en la parte superior del cuerpo y prurito, ocasionalmente acompañados de broncoespasmos e hipotensión. El prurito puede estar limitado al tronco superior o puede ser generalizado. Esta reacción de hipersensibilidad se inicia a los pocos minutos el comienzo de la infusión y suele desaparecer unas pocas horas después de terminada la misma. A menudo este síndrome se confunde con una reacción anafiláctica, pero el paciente usualmente tolera nuevas dosis de vancomicina siempre que aumente la dilución y el tiempo de infusión.

El síndrome del hombre rojo se debe a una liberación de histamina por los mastocitos de un carácter no inmunológico. La velocidad de la infusión parece ser determinante, por lo que se recomienda la infusión de 1 g de vancomicina en unos 60 minutos. En estas condiciones el riesgo de que ocurra el síndrome del hombre rojo es del 5% (frente a un 90% cuando la infusión se lleva a cabo en 10 minutos, y un 25% cuando se lleva a cabo en 30 minutos). En el caso de que sea necesario una administración más rápida se deben administrar antihistamínicos orales o intravenosos o corticoides.

Prurito producido por antimaláricos

La cloroquina, un fármaco antimalárico ampliamente utilizado produce prurito a través de un mecanismo desconocido, pero solo en los sujetos de raza negra, en particular jóvenes. Raras veces afecta a los caucasianos o a los asiáticos. En el 60% de los casos, el prurito es muy intenso y se desarrolla en las 24 horas después de la ingestión de la cloroquina y dura más de 48 horas después de la última dosis del antimalárico. Esta reacción adversa a la cloroquina es la más frecuente en los individuos de raza negra afectando significativamente la adherencia al tratamiento: más de 10% de las mujeres embarazadas evitan la quimioprofilaxis con cloroquina por temor al prurito. Este puede estar limitado a las manos y los pies, pero algunas pacientes experimentan un prurito generalizado.

El principal factor de riesgo parece ser de tipo genético aunque también influye la densidad de los parásitos en la sangre. La cloroquina ocasiona una liberación de histamina y en algunos pacientes la administración de antihistamínicos alivia el prurito. Algunos autores sugieren que el prurito asociado a la cloroquina puede estar modulado por opioides endógenos.

Los antihistamínicos son los fármacos más prescritos para el tratamiento del prurito producido por la cloroquina, aunque su eficacia es relativa. El prurito puede ser también aliviado por una combinación de prednisona y niacina. Otra posibilidad, aunque poco explorada es la naltrexona.

Otros fármacos antimaláricos tales como la amodiaquina, la halofantrina y la hidroxicloroquina también producen prurito, aunque con menor frecuencia y menor intensidad que la cloroquina. A menudo se observa un prurito acuagénico, usualmente localizado en las extremidades inferiores y en la espalda sin lesiones visibles.

Prurito producido por opioides

Los fármacos opioides se utilizan frecuentemente para el tratamiento de dolor agudo o crónico. Uno de los efectos secundarios de los opioides es el prurito que se manifiesta con numerosos fármacos de este grupo. Entre el 2 y 10% de los pacientes tratados sistémicamente con opioides desarrollan prurito, aunque la incidencia de este depende de la vía de administración. Es más frecuente cuando se administran por vía epidural o espinal y alcanza hasta el 100% de los casos de tratamiento con morfina intratecal. Las parturientas parecen ser las más afectadas por este síntoma.

Las áreas más afectadas son las innervadas por el trigémino, probablemente debido al mayor número de receptores opioides en el núcleo espinal del nervio trigémino. Usualmente, los pacientes se rascan la nariz y la parte superior de la cara.

Se han postulado varios mecanismos para explicar el prurito inducido por opioides. Un de ellos señala que es un proceso mediado centralmente a través de los receptores m-opioides, lo que explicaría la eficacia de la naloxona, un antagonista típico de estos receptores en la prevención o tratamiento del prurito por opioides intratecales o epidurales. También puede ser importante la modulación de la vía serotoninérgica y la intervención de histamina o prostaglandinas. Tampoco hay que excluir la estimulación de los receptores opioides de la piel.

El tratamiento del prurito inducido por opioides constituye un problema. De las varias modalidades de tratamiento que han sido ensayadas, ninguna de ellas resulta satisfactoria. Los antagonistas de los opioides podrían tener un cierto papel, pero su administración preventiva reduce su eficacia analgésica. La nalbufina, administrada en forma de un bolo intravenoso de 40 mg previene el prurito sin aumentar el dolor, pero produce somnolencia. Además este fármaco no es eficaz en el tratamiento del prurito opioide post-operatorio en pacientes pediátricos.

Los antagonistas de los receptores 5-HT3 como el ondasetron o el dolasetron han producido resultados contradictorios, lo mismo que otros fármacos como los antihistamínicos, el droperidol, el propofol, la alizaprida, el tenoxicam o el diclofenac. Otra aproximación utilizada para prevenir este tipo de prurito opioide es la reducción la dosis de opioides mediante el añadido de un anestésico local (p.ej. bupivacaína)

Prurito producido por almidones hidroxietilados

El almidón hidroxietilado es un coloide artificial utilizado como expansor de volumen en casos de hipovolemia debida a hemorragia, cirugía, sepsis, quemaduras u otros traumas. Se obtiene por hidrólisis parcial de la amilopectina del maiz e hidroxilación en C2, C3 y C5. Este producto se produce con diversos pesos moleculares y con diferentes grados de hidroxilación existiendo un buen número de variantes. El uso de los almidones hidroxietilados es complejo y puede estar acompañado de diversas reacciones adversas, incluyendo el prurito. Como este efecto adverso se manifiesta mucho después de la administración del expansor del volumen, incluso después de dosis bajas, inicialmente no fue considerado como producido por el almidón hidroxietilado. La frecuencia del prurito después de la administración del expansor del volumen varía entre el 12 y el 54%, dependiendo de la dosis administrada. El prurito se manifiesta como una crisis prurítica que dura desde unos minutos a varias horas y que se desencadena por fricción, agua caliente o estrés físico. El prurito aparece usualmente 1 a 6 semanas después de la administración del expansor de volumen, es muy intenso y puede mantenerse durante semanas o meses (se han descrito casos de hasta 24 meses)

Se desconoce la etiopatología del prurito induce por los almidones hidroxietilados. No se observa degranulación de los basófilos, no liberación de histamina por los mastocitos, ni sustancia P por los macrófagos. Se cree que, con el tiempo, se producen depósitos de los almidones en los macrófagos de piel, en las células endoteliales de los vasos, en algunas células perineuronales y en algunas células de Langerhans y queratinocitos. También se han observado depósitos de almidones en la lisosomas de los macrófagos, estando estos depósitos correlacionados con la cantidad de expansor administrado y la frecuencia de esta administración. Con el tiempo, estos depósitos van desapareciendo.

Se ha especulado que el prurito se debe a los depósitos de los almidones hidroxietilados en los nervios periféricos o en las células de Schwann, en donde pueden irritar mecánicamente los terminales nerviosos. Diversos hallazgos, en particular la vacuolización de las células perineurales y endoneurales, confinada en solo los pacientes que sufren del prurito apoyan esta teoría.

El tratamiento del prurito inducido por los almidones hidroxietilados es un grave problema y las diferentes estrategias antipruríticas no son efectivas. Tanto los antihistamínicos, como los corticoides, los neurolépticos, el paracetamol o los baños son inútiles. Algunos pacientes han respondido temporalmente a la naltrexona y un cierto alivio ha sido conseguido después de la aplicación de rayos UV durante varias semanas. La capsaicina tópica ha producido respuestas positivas, pero es demasiado irritante y mal tolerada. Sin embargo, el hecho de que un modulador de los receptores TPR vainilloides sea eficaz en este prurito permite postular que otros agentes de actúan sobre estos receptores y sean menos agresivos puedan constituir un tratamiento.

Sin embargo, por el momento, dada la intensidad del prurito y la ausencia de tratamientos, los pacientes con prurito inducido por los almidones hidroxietilados sufren alteraciones del sueño y una muy mala calidad de vida. Frecuentemente es necesaria una asistencia psiquiátrica para aliviar la ansiedad, habiéndose comunicado incluso casos de suicidio por desesperación

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