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SÍNDROME
PREMENSTRUAL [ICD-10: N94.3]
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DESCRIPCION Se define como una condición asociada a la fase lútea del ciclo, caracterizada por alteraciones físicas, psicológicas y del comportamiento que producen un deterioro sobre las relaciones interpersonales y una cierta incapacidad para el desarrollo de una actividad normal. Cuando la paciente muestra graves síntomas afectivos, se habla de un síndrome premenstrual disfórico. Los síntomas asociados a este síndrome pueden ser locales o generales: Sintomas locales: el dolor es el síntoma más frecuente estando limitado al útero y aparece con carácter espástico. Constituye el 65% de las dismenorreas que aparecen en la menstruación (el 5% de las dismenorreas son postmenstruales y el 30% coinciden con la regla). A veces el dolor dura unos minutos y luego remite, a veces el dolor es constante e irradia hacia ambas fosas ilíacas o hacia la región lumbosacra. Síntomas generales: se suelen clasificar en cinco categorias:
En el 10-12% de los casos, las molestias son tan agudas que requieren reposo en cama.
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No se conoce con exactitud la etiología de este síndrome. Se han considerado numerosas teorías que van desde una deficiencia en piridoxina, una implicación de las prostaglandinas o una modulación serotoninérgica. Lo más probable es que sea una combinación multifactorial, ya que ninguna de ellas explica la totalidad de las observaciones obtenidas en las mujeres con este síndrome En las mujeres con dismenorrea, las medidas del flujo sanguíneo mediante Doppler así como la manometría uterina han demostrado la existencia una hipercontractilidad y una isquemia uterinas, que pueden ser contrarrestadas por la administración de un agonista b2 (como la terbutalina). En condiciones normales, la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) estimula la secreción de hormona luteinizante (LH) y hormona estimulante del folículo (FSH) por la hipófisis (*) . La LH y FSH estimulan los ovarios que segregan las hormonas sexuales (estrógenos y progesterona) las cuales, mediante un mecanismo de retroalimentación vuelven al hipotálamo y la pituitaria donde modulan la secreción de GnRH y LH. Las inhibinas y activinas son moduladores ováricos que modulan la secreción de FSH por la hipófisis (las primeras bloquean la secreción de FSH, las segundas activan dicha secreción). Bajo el control de la norepinefrina, la serotonina, la hormona liberadora de corticotropina, los opioides y otros neurotransmisores, la GnRH desencadena todo el proceso. La norepinefrina estimula la secreción de GnRH, mientras que los corticosteroides, los opiáceos y la hormona liberadora de corticotropina son inhibidores. La secreción de GnRH es igualmente estimulada por las prostaglandinas. A su vez, tanto los estrógenos como la progesterona inducen en el endometrio la producción de PGF-2a. En el síndrome premenstrual este mecanismo fisiológico se encuentra desequilibrado, bien por un defecto de serotonina, bien por un aumento de la producción ovárica del estrógenos y progesterona o por un aumento de la vasopresina, cuyo papel todavía no ha sido completamente dilucidado. En cualquier caso, el resultado es un aumento de las prostaglandinas en el miometrio, que además de producir contracciones uterinas son las responsables del dolor que acompaña el síndrome premenstrual. Es también posible una influencia directa de las hormonas ováricas ya que la dismenorrea desaparece cuando el ciclo menstrual es suprimido. Las alteraciones de los niveles hormonales podrían afectar a algunos de los neurotransmisores como la serotonina, aunque estos niveles hormonales son normales en las mujeres con síndrome premenstrual. Se supone que en las mujeres con deficiencia serotoninérgica, podría existir una sensibilidad exagerada a la progesterona. Sin embargo, no todas las mujeres responden a un tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Finalmente,
probablemente existe también un componente genético ya
que el índice de concordancia es mucho mayor en gemelas monozigóticas
y que gemelas dizigóticas. |
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El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda los criterios de diagnóstico desarrollados por la Universidad de California en San Diego y el Instituto Nacional de la Salud Mental (*). Para el diagnóstico del síndrome premenstrual disfórico, se recomiendan los criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría (*) Tanto el síndrome premenstrual, como el síndrome premenstrual disfórico, solo pueden ser diagnosticado después de haber eliminado una serie de enfermedades y desórdenes que muestran síntomas parecidos (*) y después de haber excluido los síntomas premenstruales (por ejemplo, tensión de la mamas e hinchazón abdominal) que son normales con cada ciclo y que no interfieren con las actividades diarias (*). Los tres elementos clave para el diagnóstico del síndrome premenstrual son: síntomas consistentes con el síndrome, aparición de los mismos durante la fase lutea y interferencia con las actividades de la vida diaria y el estilo de vida Usualmente, se pide a las pacientes con sospecha de síndrome premenstrual que lleven durante varios meses un diario en el que anotarán los síntomas que aparezcan y su intensidad valorada del 1 al 4. |
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TRATAMIENTO El tratamiento está encaminado a paliar los síntomas y permitir que la paciente reanude sus actividades diarias. Se han propuesto numerosos tratamientos cuya eficacia es díficil de evaluar, dada la ausencia de estudios clínicos bien controlados, la variabilidad de los síntomas en el momento de la inclusión en un estudio y el hecho de que hasta un 30% de las pacientes responden muy bien al placebo. Tratamiento no farmacológico: muchas veces la explicación del mecanismo fisiológico del ciclo, algunos cambios en el estilo de vida, una programación adecuada del sueño, una dieta equilibrada y algún ejercicio físico son suficientes para reducir los síntomas del síndrome premenstrual. El llevar un diario ayuda a las pacientes a implementar los cambios de comportamiento en los momentos óptimos y muchas mujeres manifiestan una mejoría de los síntomas simplemente con el mantenimiento del diario. Se ha propuesto una dieta sin sal para reducir la hinchazón y el edema y evitar el uso de la cafeína para reducir la irritabilidad. Algunos recomiendan una dieta más rica en hidratos de carbono que estaría asociada a una elevación de los niveles de triptófano en el cerebro, con un efecto positivo sobre el humor y la cognición. Sin embargo, no se han encontrado diferencias en los niveles plasmáticos de glucosa entre las mujeres con síndrome premenstrual y los controles. En algunas mujeres, el ejercicio aeróbico reduce los síntomas de forma significativa en comparación con las mujeres sedentarias. En un estudio cruzado, aleatorizado controlado con placebo, la quiropráctica alivió la sintomatología de forma significativa, pero solo en las mujeres que recibieron el tratamiento quiropráctico en primer lugar. El Qigong (también llamado Chi-kung) es un conjunto de técnicas y ejercicios de baja intensidad que ayudan a mantener un equilibrio natural de la mente y del cuerpo, combinando la respiración, la concentración mental y el movimiento físico para aumentar la energía vital, mantener la salud y tratar enfermedades. Algunos estudios han puesto de manifiesto que el Qigong, practicado durante 2 ciclos menstruales, alivia de forma significativa el síndrome premenstrual en comparación con el placebo. Suplementos alimenticios: se han propuesto suplementos de vitaminas A, B6, y E, solas o en preparados multivitamínicos, así como suplementos de magnesio, calcio o de minerales/multivitaminas. Sin embargo, la mala calidad de los estudios clinicos hace difícil asegurar que estos suplementos produzcan algún alivio, a excepción de la vitamina E cuya eficacia en la mastalgia parece probada y el carbonato de calcio que alivia los síntomas del síndrome premenstrual en un pequeño número de pacientes. Así, la administración de 400 UI/día de vitamina E durante la fase lútea mejoró los síntomas afectivos y somáticos en comparación con el placebo, y el carbonato de calcio en dosis de 1.200 mg/dia durante tres ciclos consecutivos alivió al 48% de las mujeres en comparación con el 32% que fué aliviado por el placebo Hierbas medicinales: se han propuesto el aceite de onagra (aceite de primavera o prímula), el gingko biloba y el Vitex agnus castus. Se ha sugerido que las mujeres con síndrome premenstrual podrían tener una deficiencia de ácido gamma-linoleico, un precursor de la prostaglandina E1, que podría sensibilizarlas frente a la prolactina y los esteroides de la fase lútea. Se ha utilizado la combinación de aceite de onagra (que contiene el ácido gamma-linoleico en grandes cantidades) con piridoxina (100-150mg/día), con resultados positivos, aunque la mala calidad de los estudios hace que su eficacia sea dudosa. La eficacia de un extracto estandarizado de Ginko biloba ha sido evaluada en un estudio en doble ciego frente a placebo en un grupo de 165 mujeres. La administración de 80 mg del extracto (con un 24% de glucósido gingkoflavonoide) desde el día 16 del ciclo hasta el día 5 del ciclo siguiente mejoró los síntomas neuropsicológicos y congestivos, en especial de las mamas. Estos efectos se deberían a la actividad IMAO del gingko, que explica los efectos ansiolíticos de esta hierba. Más
prometedores parecen ser los extractos de Vitex agnus castus
(sauzgatillo o pimienta de los monjes). Los frutos de este arbusto se
han utilizado desde la época de los romanos en el tratamiento
de enfermedades del útero y otras enfermedades ginecológicas,
pero sólo recientemente se han realizado estudios clínicos
controlados que demuestran la eficacia de la tintura de este fruto en
varios de los síntomas del sindrome premenstrual. Aunque no todos
los estudios son aceptables, se han publicado los resultados de 32 ensayos
clínicos sobre los efectos del extracto o de la tintura de Vitex
agnus castus en el síndrome premenstrual. Tres de estos estudios
eran doble ciego controlados por placebo y los tres demostraron una
reducción significativa de la mastalgia, paralela a una reducción
de los niveles de prolactina. |
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Se han estudiado una amplia variedad de fármacos en el tratamiento del síndrome premenstrual (*) Inhibidores de la recaptación de la serotonina: como la serotonina está implicada en la etiopatología del sindrome premenstrual, se han utilizado varios inhibidores de la recaptación de serotonina. El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda estos fármacos como tratamiento de primera elección cuando han fracasado el tratamiento no farmacologico o los suplementos alimenticios. Los inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram, etc) se administran bien de forma continua (fluoxetina, sertralina), bien de forma intermitente (citalopram). Los efectos secundarios de estos fármacos incluyen insomnio, nerviosismo, somnolencia, fatiga, cefaleas y disfunción sexual. La utilización de las dosis más bajas posibles o los tratamientos intermitentes reducen la incidencia de reacciones adversas El alprazolam es un potente ansiolítico, pero no se recomienda su uso por producir adicción y reacciones adversas serias Diuréticos: la espironolactona ha sido utilizada para reducir la hinchazón y el edema y es el único diurético que ha demostrado alguna eficacia en la reducción de la tensión de las mamas y de la retención de fluídos Anti-inflamatorios no esteroídicos: la mayor parte de los anti-inflamatorios no esteroícos inhiben la síntesis de las prostaglandinas y han sido utilizados tradicionalmente en el tratamiento de la dismenorrea y menorragia. El naproxen, que ha sido el más estudiado en el síndrome premenstrual, reduce muchos de los síntomas pero no alivia las mastalgias. Algunos AINES, aunque efectivos no son utilizados debido a sus efectos gastrointestinales Agentes que alteran el ciclo menstrual: el danazol, un fármaco androgénico, inhibe la secreción de gonadotropina y alivia la mastalgia. Su uso continuo alivia otros síntomas del síndrome premenstrual, pero los efectos secundarios (virilización, hirsutismo, reducción del tamaño de las mamas, etc) limitan su uso. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina alivian muchos de los síntomas psiquicos y físicos del sindrome premenstrual al bloquear la secreción hipofisiaria de gonadotropinas. Sin embargo, el uso a largo plazo de estos fármacos induce el desarrollo de osteoporosis, atrofia vaginal y disminuye el contenido en colágeno de la pìel. La tibolona es un esteroide sintético con débil actividad estrogénica y progestágena, que tambien tiene propiedades androgénicas. Recientes estudios han demostrado una eficacia significativa en el tratamiento de los síntomas del síndrome premenstrual en comparación con el placebo y los preparados multivitamínicos. Los estrógenos administrados en la fase lutea tardía reducen las cefaleas del síndrome premenstrual, pero para suprimir el ciclo hay que administrarlo de forma continua con el correspondiente riesgo de cáncer de útero. Para contrarrestar este efecto, se debe administrar progesterona cíclica, pero esta adición reduce en gran medida la eficacia de los estrógenos. Los anticonceptivos orales han sido utilizados muy a menudo en el tratamiento del síndrome premenstrual aunque su eficacia es bastante limitada. Algunas mujeres responden de forma positiva (probablemente debido al componente estrogénico) pero en cambio otras no responden o incluso empeoran. De igual forma, ni la progesterona, ni sus análogos sintéticos como el acetato de medroxiprogesterona han demostrado tener valor alguno en el tratamiento del síndrome premenstrual.
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REFERENCIAS
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Monografía revisada: 22 de Agosto de 2010. Equipo de Redacción de IQB
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