Algoritmo 1

Algoritmo 2

Algoritmo 3

Algoritmo 4

INTRODUCCION

El abordaje general del tratamiento del adulto con disfagia debida a un trastorno benigno del esófago distal se muestra en el algoritmo 1.

La disfagia es producida por un desorden del esófago distal por el cual el paciente percibe la sensación de un "nudo" supraesternal con ausencia de síntomas orofaríngeos (dificultad al inicio de la deglución, deglución acompañada de regurgitación nasofaríngea, aspiración pulmonar y sensación de que la comida permanece en la faringe)

Antes de la endoscopia puede estar indicada una radiografía con papilla de bario si existe la sospecha clínica de acalasia. Es díficil reconocer la acalasia endoscópicamente, especialmente en los estadios más precoces. La radiografía baritada también se recomienda antes de la endoscopia si la historia clínica del paciente sugiere la posibiklidad de una lesión al realizar la endoscopia, tal como un divertículo de Zenker o un tumor en el esófago proximal. Si se detecta algunas de estas anormalidades, el endocopista tomará las precauciones adecuadas al insertar el endoscopio.

La esofagitis de reflujo ocasionalmente produce disfagia, incluso en ausencia de una estenosis péptica. Si las exploraciones endoscópicas documentan una esofagitis de reflujo sin estenosis, los pacientes se tratarán con una medicación antirreflujo. Si los síntomas desaparecen, estos pacientes no necesitan ninguna intervención posterior. Si a pesar de la medicación antireflujo persiste la disfagia, se recomienda una manometría (siempre que la cicatrización esofágica haya sido confirmada endoscópicamente). En los pacientes en los que no se haya demostrado ninguna lesión esofágica radiológica o endoscópicamente, algunos estudios sugieren que puede ser beneficiosa una brusca dilatación con balón (la misma que se recomienda para el tratamiento de los anillos mucosos del esófago inferior). Los pacientes que responden a esta dilatación empírica presumiblemente tendrán anillos, mucosas o estricturas mínimas no observadas en los estudios diagnósticos anteriores. Se recomienda la manometría esofágica en los pacientes en los que la disfagia se mantiene pese a la dilatación empírica después de un examen endoscópico.

Estenosis esofágicas pépticas

El manejo de las estenosis esofágicas comienza con la determimación de si la estenosis está complicada por un diámetro pequeño o por tortuosidades (Algoritmo 2). Las bujías llenas de mercurio con un diámetro inferior a los 10 mm (30 F) son tan flexibles que tienden a doblarse en el esófago en lugar de atravesar la estenosis (*) . Por lo tanto, para las estenosis tortuosas o estrechas, se recomiendan bujías de polivinilo (*) o balones (*) para llevar a cabo una dilatación guiada. La elección del tipo de dilatador dependerá de su disponibilidad en una institución determinada, y de la experiencia y gusto del operador. En efecto, no existe evidencia publicada que demuestre la superioridad de una dilatador sobre otro. En principio, la dilatación esofágica es progresiva mejor que abrupta. Si la dilatación se lleva a cabo con bujías, la primera bujía a insertar deberá tener un diámetro aproximadamente igual al estimado de la estenosis. Seguidamente, se van pasando bujías de un diámetro progresivamente mayor hasta que se encuentra resistencia, después de lo cual no se deben pasar más de dos bujías de calibre mayor en una misma sesión. Si se utiliza la dilatación con balón, la dilatación inicial se limitará a un diámetro no superior a 15 mm (45F). El grado de la dilatación de la estenosis inicial no parece influir sobre la recurrencia de la misma o la necesidad de dilataciones subsiguientes, de manera que no hay muchos datos que apoyen el concepto de que la estenosis se debe dilatar de forma abrupta para prevenir recurrencias. El grado de dilatación de un paciente individual se basará en su respuesta sintomática a la terapia y en las dificultades encontradas durante el procedimiento. La mayor parte de los pacientes experimentan un alivio considerable de la disfagia con dilataciones entre 12 y 17 mm (40F y 54F). Por regla general, las estenosis no se deben dilatar más allá de los 20 mm (60F)

El tratamiento agresivo antireflujo con un inhibidor de la bomba de protones o la funduplicatura mejora la disfagia y reduce la necesidad de dilataciones esofágicas subsiguientes en los pacientes con estenosis esofágica péptica. En los pacientes en los que la disfagia persiste o retorna después de una primera dilatación y tratamiento antireflujo, se debe confirmar endoscópicamente la cicatrización de la esofagitis de reflujo antes de proceder a un nueva dilatación. Cuando la cicatrización de la esofagitis de reflujo ha tenido lugar, la necesidad de nuevas dilataciones se determinará empíricamente. En aquellos pacientes en los que la disfagia persista o recurra a pesar de un control adecuado de la esofagitis de reflujo, se considerará intentar la inyección de un esteroide en la estrechez. Los sujetos que experimenten un alivio pasajero de la disfagia después de la dilatación podrán aprender la técnica de la autodilatación con bujías. En raras ocasiones, las estenosis refractarias requieren una resección y reconstrucción esofágicas

La dilatación de los anillos mucosos del esófago inferior implican el paso de una bujía larga o de un balón de 15 a 20 mm (45-60F) con el objeto de fracturar los anillos (y no sólo deformarlos) (Algoritmo 3).

Después de una dilatación abrupta, cualquier esofagitis de reflujo es tratada de forma agresiva. La necesidad de nuevas dilataciones se determinará empirícamenyte. Sin embargo, es probable la recurrencia de la disfagia y el paciente deberá ser advertido acerca de la necesidad probable de una futura dilatación. La manometría esofágica está recomendada en los pacientes en los que la disfagia persiste o recurre a pesar de una dilatación y un tratamiento antirreflujo adecuados. En los pacientes en los que se detecte algún problema de motilidad que pueda ser tratado, como la acalasia, el tratamiento se enfocará en primer lugar sobre el mismo. Si no se encuentra ningún desorden de la motilidad, se repetirá la endoscoìa para confirmar que la esofagitis ha cicatrizado y que los anillos han sido fragmentados. En los pacientes en los que persistan los anillos, se intentará una nueva dilatación abrupta. Los anillos que no responden a la dilatación con bujías o con balones estándar pueden responder a la dilatación neumática con balones más grandes como los utilizado en la acalasia. Otras posibilidades son la incisión electroquirúrgica endoscópica o la resección quirúrgica. Estos últimos tratamientos sólo se usan en raras ocasiones en pacientes con anillos esofágicos y sólo cuando se han excluído otras causas de disfagia

Acalasia

Antes de utilizar unos tratamientos invasivos como la dilatación neumátiva o la miotomía quirúrgica, se debe excluir una pseudoacalasia causada por un tumor. Esto se consigue usualmente gracias a la histroia clínica y un exámen endoscópico, aunque pueden ser necesarias la tomografía computarizada o el endosonografía para excluir una neoplasia infiltrativa. Los pacientes con acalasia primaria con riesgos aceptables para una operación serán tratados mediante dilatación neumático o mediante miotomía quirurgica (Algoritmo 4).

La cirugía parece ser superior a la dilatación neumática tanto corto como a largo plazo en el alivio de la disfagia y los índices de mortalidad de ambos procedimientps son iguales. Las mayores desventajas de la cirugía son su mayor coste inicial, el mayor tiempo de recuperación y el frecuente desarrollo postoperatorio de reflujo gastroesofágico. Por el momento, se desconocen los resultados a largo plazo de la miotomía llevada a cabo mediante cirugía mínimamente invasiva. La decisión entre la dilatación neumática y la miotomía se tomará en función de la preferencia del paciente, de su edad, estado clínico y de la experiencia del personal médico en ambas técnicas.

Después de una dilatación neumática con éxito, la reaparación de disfagia sugiere un retorno del tono en el esfínter esofágico inferior o el desarrollo de una esofagitis de reflujo con formación de estenosis péptica. El examen endoscópico usualmente distingue fácilmente estos desórdenes, aunque en ocasiones la manometría es útil en facilitar el diagnóstico en casos equívocose

Las esofagitis se tratan con terapia antirreflujo y las estenosis pépticas se tratan como indica el algoritmo 2. Si la endoscopìa muestra un retorno del tono muscular, se repetirá la dilatación neumática empleando un balón más grande. En general, la diltación neumática no suele repetirse más de tres veces. Si después de las tres dilataciones persiste o recurre la disfagia, el paciente será sometido a miotonía

Los pacientes con riesgos operatorios inaceptables recibirán un tratamiento farmacológico con nitratos o antagonistas del calcio. Si estos fármacos son ineficaces se considerará una dilatación abrupta con bujoas de 15 a 20 mm (45-60F)dilator can be considered.

La inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior puede ser utilizada en los pacientes cuyos síntomas no responden al tratamiento farmacológico o la dilatación con bujías. También es aceptable utilizar la inyección de toxina botulínica como tratamiento inicial si el médico estima que las medicaciones o la dilatación serán mal toleradas por un paciente indvidual. La inyección de toxina botulínica parece ser un procedimiento seguro que induce una remisión clínica durante al menos seis meses en los dos tercios de los pacientes. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes necesitarán nuevas inyecciones y sólo el 60% de los pacientes cuyos sintomas desaparecieron durante 6 meses después de la primera inyección de la toxina entrarán nueva en remisión durante 6 meses a 1 año a pesar de inyecciones repetidas. Cuando estos tratamientos han fracasado, el médico y el paciente estudiarán los beneficios y riesgos de una dilatación neumática o de una miotomía em particular en los pacientes ancianos o enfermos.

La gastrostomía con un tubo de alimentación es una alternativa más segura que la dilatación neumática o la miotonía, pero muchos pacientes neurológicamente sanos encuentran inaceptable la vida con este dispositivo.