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Los antipsicóticos fenotiazínicos estimulan la producción
de prolactina y pueden ocasionar infertilidad tanto en el hombre como
la mujer, así como otras anormalidades endocrinas. Algunos cánceres
de mama son dependientes de la prolactina y por tanto la tioridazina debe
ser utilizada con extrema precaución en pacientes con historia
de cáncer de mama, aunque no existen evidencias epidemiológicas
o clínicas que asocien las fenotiazinas con el desarrollo de es
este tipo de cáncer.
Las fenotiazinas
no se deben administrar a los pacientes que hayan recibido metrizamida
como contraste radiográfico debido a un mayor riesgo de convulsiones.
Las fenotiazinas deben ser retiradas 48 horas antes de llevar a cabo la
mielografía, no reanudándose el tratamiento hasta 24-48
horas después de procedimiento.
En los pacientes
con depresión, siempre es posible la idea o intento de suicidio,
por lo que estos sujetos deberán ser vigilados cuidadosamente al
iniciarse un tratamiento con fenotiazinas. Además, estos fármacos
se deberán utilizar en las menores dosis posibles con objeto de
reducir el riesgo de sobredosis.
Las fenotiazinas
pueden ocasionar distintos tipos de efectos oftalmológicos, incluyendo
alteraciones de la agudeza visual y depósitos córneos. Se
recomienda la monitorización oftalmológica de todos los
pacientes tratados con tioridazina.
La actividad
antieméticas de las fenotiazinas puede enmascarar los signos y
síntomas de otras medicaciones o condiciones (por ejemplo la obstrucción
gastrointestinal, los vómitos debidos a las quimioterapia o la
ototoxicidad de los amino glucósidos). Se recomienda precaución
en estos pacientes.
INTERACCIONES
Las fenotiazinas,
incluyendo la tioridazina, pueden potenciar los efectos depresores sobre
sistema nervioso central de otros fármacos como las benzodiazepinas,
el dronabinol, la entacapona, los anestésicos generales, los relajantes
musculares esqueléticos, los agonistas opiáceos, el butorfanol,
la nalbufina, la pentazocina, y otros ansiolíticos, sedantes o
hipnóticos. Deben tomarse precauciones si se usan estos fármacos
simultáneamente debido a que pueden potenciarse estos efectos depresores.
Los antiácidos
y el caolín pueden reducir la biodisponibilidad de las fenotiazinas.
Para evitar esta interacción se debe administrar el antiácido
o el absorbente al menos 1 hora antes o 2 horas después de la fenotiazina.
Se debe
tener en cuenta que las fenotiazinas no intensifican los efectos anticonvulsivos
de los barbitúricos. Además, como las fenotiazinas pueden
reducir el umbral de las convulsiones, es necesario mantener una terapia
barbitúrica adecuada. Lo mismo ocurre en el caso de otras medicaciones
antiepilépticas (por ejemplo la fenitoína o el ácido
valproico). Estos fármacos, además de inducir una depresión
del sistema nervioso central disminuyen el umbral convulsivo por lo que
se deben reajustar las dosis sí se detectara un pérdida
del control sobre las convulsiones. Además de estas interacciones
farmacodinámicas, los fármacos anticonvulsivos individualmente
pueden interaccionar de otras maneras con las fenotiazinas. Por ejemplo,
la carbamazepina es un potente inductor de las que isoenzimas de citrocromo
P 450 que puede reducir las concentraciones plasmáticas de las
fenotiazinas hasta en un 47%. Si se administra tioridazina y carbamazepina
conjuntamente se requiere un reajuste de las dosis de la fenotiazina.
Debido a
su bloqueo sobre receptores de dopamina centrales, el droperidol, el haloperidol,
la metoclopramida, la metirosina y la risperidona deben de ser evitados
o utilizados con precaución para minimizar el riesgo de efectos
aditivos sobre sistema nervioso central.
Los neurolépticos
fenotiazínicos pueden producir bloqueo a-adrérgico
ocasionando una respuesta hipotensora aditiva cuando se administran concomitantemente
con la clonidina. Hasta que se disponga de una información clínica
más extensa, otros antagonistas a-adrenérgicos
de acción central (p. ej. la guanfazina o el guanabenz) se deben
considerarse también como fármacos capaces interaccionar
de la misma manera con los neurolépticos fenotiazínicos.
Las fenotiazinas parecen inhibir los efectos hipotensores de los agentes
bloqueantes adrenérgicos periféricos (por ejemplo guanetidina)
inhibiendo la captación de estos fármacos por las neuronas
adrenérgicas: en consecuencia pueden producirse aumentos clínicamente
significativos de la presión arterial después de iniciarse
un tratamiento con tioridazina en pacientes estabilizados con guanetidina.
Se han comunicado problemas parecidos en pacientes hipertensos tratados
simultáneamente con metildopa o guanadrel. Los pacientes bajo tratamiento
antihipertensivo deberán ser monitorizados de manera adecuada para
comprobar si se mantiene la respuesta clínica cuando inicien un
tratamiento con fenotiazinas. Como regla general, estas combinaciones
deben evitarse siempre que sea posible.
Tanto el
pindolol como el propranolol inhiben el metabolismo hepático de
las fenotiazinas y viceversa, estando contraindicado su administración
conjunta. Pueden producirse aumentos de las concentraciones plasmáticas
con los correspondientes efectos farmacológicos (efectos cardíacos,
depresión del SNC, hipotensión). Otros fármacos beta-bloqueante
que se metabolizan en el hígado pueden interaccionar de la misma
manera con las fenotiazinas. Las interacciones de los beta-bloqueante
que se eliminan por vía renal (atenolol, nadolol) son menos probables.
La rifampina
es un potente inductor de las enzimas hepáticas y puede aumentar
el metabolismo de las fenotiazinas reduciendo su biodisponibilidad. Pueden
ser necesarios reajustes en las dosis después de incorporar la
rifampina u otra rifamicina a una terapia antidepresiva con fenotiazinas.
De igual forma, puede ser necesario un reajuste de la dosis de tioridazina
cuando se administra eritromicina.
Aunque no
se ha establecido una relación causa-efecto la administración
de tioridazina pacientes con niveles de litio superiores a 1,2 meq/l puede
ocasionar un síndrome encefalopático. Este síndrome
se caracteriza por debilidad, letargia, fiebre, confusión, síntomas
extrapiramidales, leucocitosis, enzimas séricas elevadas, y aumento
de la glucosa en ayunas. Además, se han reportado interacciones
farmacocinéticas durante un tratamiento con litio y clorpromazina
(aumento de la aclaramiento renal de litio).
Los efectos
a-adrenérgicos de la epinefrina y posiblemente
de otros agonistas adrenérgicos pueden ser bloqueados durante la
administración concomitante de tioridazina. Este bloqueo puede
ocasionar una condición paradójica, denominada "inversión
de la epinefrina" con grave hipotensión, taquicardia e incluso
infarto de miocardio. Los pacientes tratados con fenotiazinas pueden mostrar
una respuesta atenuada a los efectos presores de la efedrina, metoxamina,
fenilefrina, metaraminol o norepinefrina. Se igual forma, las propiedades
vasconstrictoras de la dopamina pueden ser reducidas debido a la capacidad
bloqueante de los receptores a-adrenérgicos
de las fenotiazinas.
Las fenotiazinas
pueden inhibir o reducir la respuesta antiparkinsoniana de la levodopa,
pergolida, pramipexol o ropinirol al bloquear los receptores dopaminérgicos
del cerebro. Como regla general, de debe evitar la administración
concomitante de neurolépticos fenotiazínicos a los enfermos
con Parkinson a menos que los posibles beneficios puedan paliar la reducción
de la eficacia de la medicación anti-parkinsoniana.
Los fármacos
que prolongan el intervalo QT pueden ocasionar una hipotensión
aditiva a la producida por las fenotiazinas y producir el síndrome
del QT prolongado con aparición de torsades de pointes. Algunos
fármacos que pueden prolongar el intervalo QT son la amiodarona,
trióxido de arsénico, astemizol, bepridil, cisaprida, dofetilida,
flecainida, grepafloxacina, ibutilida, pimozida, procainamida, probucol,
quinidina, sotalol, sparfloxacina, terfenadina, algunos antidepresivos
y tocainida.
En general
las fenotiazinas son compatibles con los inhibidores de la monoaminooxidasa.
En algún caso se ha observado que la combinación de tranilcipromina
y trifluoperazina reducía la incidencia de efectos adversos de
cada uno los dos fármacos, pero en otras ocasiones se han comunicado
un aumento de los síndromes extrapiramidales de las fenotiazinas
al combinarlas con un IMAO.
Cuando las
fenotiazinas se usan concomitantemente con fármacos con actividad
antimuscarínica, pueden producirse efectos anticolinérgicos
aditivos. Algunos fármacos que tienen actividad anticolinérgica
son: atropina y otros antimuscarínicos similares (p.ej, escopolamina),
algunas antihistaminas H1 (con excepción del astemizol, cetirizina,
loratidina, y terfenadina), otras fenotiazinas, algunos antidepresivos
tricíclicos, la amantadina, benztropina, clozapina, ciclobenzaprina,
diciclomina, desopiramida, hiosciamina, maprotilina, meclizina, molindona,
orfenadrina, oxibutinina, propantelina, tolterodina, y trihexifenidilo.
Debe tenerse presente que los efectos antimuscarínicos no sólo
se manifiestan en el tracto digestivo sino que también pueden afectar
la vejiga, los ojos y la regulación de la temperatura.
Debido
a su mecanismo de acción antagonista, las fenotiazinas pueden
reducir la eficacia de la bromocriptina como reductora de las concentraciones
séricas de prolactina. Esta combinación se debe evitar en
la medida de los posible. En cambio, la bromocriptina no afecta los efectos
antipsicóticos de las fenotiazinas.
La administración
concomitante de tramadol con agentes que bajan el umbral convulsivo como
las fenotiazinas puede aumentar el riesgo de convulsiones. Se recomienda
tomar precauciones si se administra tramadol durante un tratamiento con
tioridazina. Además, la tioridazina puede inhibir la isoenzima
del citocromo P450 CYP2D6 con la correspondiente reducción del
metabolismo del tramadol y de los niveles plasmáticos de su metabolito
activo.
Como regla
general, las fenotiazinas no se deben usar concomitantemente con los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, En efecto, la fluoxetina
(y otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)
reduce el metabolismo de las fenotiazinas, aumentando los niveles plasmáticos
de la tioridazina y de sus dos metabolitos activos en un 300% aproximadamente.
Igualmente, se ha comunicado el caso de un paciente bajo tratamiento antipsicótico
con trifluoperazina en el que la administración de venlafaxina
(un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) indujo
la aparición de un síndrome neuroléptico maligno.
Aunque no
llegó a establecerse una relación causa-efecto, se ha comunicado
la muerte de una mujer estabilizada con una medicación antineurótica
a la que se administró fenilpropanolamina (un fármaco que
se utiliza para el tratamiento de la congestión nasal), al parecer
debida a una arritmia cardiaca. Por lo tanto, hasta que se tengan más
datos sobre esta combinación, los pacientes tratados con fenotiazinas
deben evitar el uso de fenilpropanolamina.
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Se han comunicado
hipertermia e hipotermia durante el tratamiento con fenotiazinas independientemente
de síndrome neuroléptico maligno, efectos que se deben a
la acción de estos fármacos sobre el centro regulador hipotalámico
de la temperatura.
La discinesia
tardía se caracteriza por movimientos involuntarios de la región
perioral (lengua, boca, mandíbula, párpados o cara) o por
movimientos coroatetoides de las extremidades. Esta condición se
puede desarrollar durante tratamiento crónico o después
de la discontinuación de un tratamiento con fenotiazinas. Se observa
con mayor frecuencia en los mayores y en los pacientes con un desorden
bipolar. Algunos casos son irreversibles. Se considera necesario realizar
exámenes de rutina cada tres a seis meses con objeto de detectar
movimientos involuntarios durante los tratamientos con fenotiazinas. Si
se desarrollan síntomas de discinesia tardía se debe discontinuar
inmediatamente la medicación. Aunque existe alguna controversia,
se admite generalmente que la discinesia tardía depende de la duración
del tratamiento y de las dosis.
Otros efectos
sobre el sistema nervioso central producidos por las fenotiazinas son:
somnolencia, sobre al inicio de una tratamiento, mareos como consecuencia
de una hipotensión ortostática, insomnio, depresión,
cefaleas y edema cerebral.
Los efectos
colinérgicos de las fenotiazinas incluyen visión borrosa,
xerostomía. midriasis, íleo paralítico, retención
urinaria, impotencia y constipación. Estos efectos adversos pueden
verse incrementados cuando se administran concomitantemente fármacos
antiparkinsonianos, antidepresivos u otros fármacos anticolinérgicos.
La leucopenia,
incluyendo la agranulocitosis, es la reacción adversa hematológica
más frecuente de las fenotiazinas. La agranulocitosis ha sido observada
en raras ocasiones y siempre cuando las fenotiazinas estaban combinadas
con otros tratamientos. Otras reacciones hematológicas son la leucocitosis
(asociada al síndrome neuroléptico maligno), la eosinofilia,
pancitopenia, anemia aplásica y anemia.
Los tratamientos
prolongados con fenotiazinas pueden producir hiperpigmentación
de la piel, generalmente restringida a las áreas expuestas al sol.
Debe evitarse la exposición al sol y los pacientes deben utilizar
protectores solares (factor de protección > 15). Ocasionalmente,
la hiperpigmentación de la piel puede ir acompañada de una
retinopatía pigmentada.
El uso de
gafas oscuras reduce el riesgo de que la tioridazina produzca una reducción
de la visión nocturna. Otras alteraciones de la visión que
pueden tener lugar durante los tratamientos con fenotiazinas, incluyendo
la tiorizadina, son visión borrosa y depósitos de partículas
en la córnea con opacificación de la misma.
En muy raras
ocasiones se han descrito reacciones hepáticas representadas por
colestasis. También es posible la ictericia que puede aparecer
incluso en neonatos cuyas madres han sido tratadas con fenotiazinas durante
el embarazo. Esta reacciones se consideran dentro del marco de las reacciones
de hipersensibilidad.
Las reacciones
cardiovasculares que han tenido lugar durante los tratamientos antipsicóticos
con fenotiazinas incluyen hipotensión, hipertensión, taquicardia
ventricular, prolongación del intervalo QT y otras arritmias. Las
arritmias cardíacas asociadas a torsades de pointes en los tratamientos
con neurolépticos son más frecuentes con la tioridazina
y el haloperidol
El bloqueo
dopaminérgico puede ocasionar hiperprolactinemia y galactorrea.
Además, pueden producirse otras alteraciones endocrinas como amenorrea
o irregularidades menstruales, aumento del tamaño de los pechos,
mastalgia, disminución de la líbido, priapismo e inhibición
de la eyaculación.
Las fenotiazinas
no causan dependencia física o psicológica, pero su brusca
retirada puede ocasionar algunos síntomas como náuseas o
vómitos, mareos y temblores. Estos efectos se evitan discontinuando
el fármaco de forma progresiva.
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