En los pacientes
con cirrosis, el aclaramiento de terbinafina se reduce hasta en un 50%
por lo que si el tratamiento con terbinafina se va a extender más
de 6 semanas, se recomienda realizar una evaluación inicial de
la función hepática, repitiendo la misma después
del tratamiento. Si se observase ictericia o una disfunción hepática
durante el tratamiento, se debe retirar inmediatamente la terbinafina.
INTERACCIONES
Las formulaciones
tópicas de terbinafina se absorben muy poco a través de
la piel, no siendo de temer interacciones significativas con otros fármacos.
Por el contrario,
la terbinafina oral inhibe el sistema enzimático hepático
representado por la isoenzima CYP2D6, y por lo tanto, inhibe el aclaramiento
de todos los fármacos que se metabolizados mediante este sistema.
Se ha comprobado una interacción farmacocinética entre el
dextrometorfano y la terbinafina, si bien se desconoce la significancia
clínica de esta interacción.
Se han descrito
reducciones del aclaramiento de la cafeína (19%) y de la teofilina
(14%), mientras que por el contrario, aumenta el aclaramiento de la ciclosporina.
La galantamina es metabolizada, al menos parcialmente, a través
del sistema enzimático hepático CYP450. La coadministración
de terbinafina puede, por tanto aumentar su biodisponibilidad con el correspondiente
aumento de los efectos secundarios de tipo colinérgico (náuseas
y vómitos).
En estudios
de interacciones realizados en voluntarios, la rifampina aumentó
en un 100% el aclaramiento de la terbinafina, mientras que la cimetidina
la redujo en un 33%. Se desconoce la importancia clínica de estas
interacciones, si bien se recomienda que los pacientes tratados con teofilinas
o ciclosporina sean monitorizados debido a estrecho margen entre las concentraciones
terapéuticas y las concentraciones tóxicas.
Se ha descrito
un caso de interacciones entre la terbinafina y la warfarina en un paciente
estabilizado con warfarina + cimetidina que desarrolló hemorragias
gastrointestinales y coagulopatías al cabo de un mes de tratamiento
con terbinafina oral. Puede que la terbinafina haya interferido con el
metabolismo de la warfarina. Según el fabricante, la terbinafina
no interfiere con la warfarina en estudios realizados en voluntarios sanos
que recibieron dosis únicas de warfarina después de un tratamiento
repetido con terbinafina. Sin embargo, puede ser que la warfarina administrada
de forma crónica, pueda interferir con la terbinafina de una forma
diferente.
Aunque la
terbinafina por vía oral aumenta en un 10% el intervalo QTc en
algunos pacientes, no se han observado alteraciones electrocardiográficas
cuando este antifúngico se administró concomitantemente
con la terfenadina. Tampoco se han comunicado alteraciones electrocardiográficas
cuando la terbinafina ha sido administrada con el astemizol. Sin embargo,
se recomienda tomar precauciones si la terbinafina se administra a pacientes
con alteraciones preexistentes de la conducción que pueden ser
más susceptibles a la prolongación del intervalo QTc.
Se ha descrito
un caso de intoxicación por nortriptilina cuando se administró
la terbinafina con este antidepresivo, aunque no se conocen los detalles
de la misma.
No se han
observado interacciones significativas entre la digoxina y la terbinafina
en algunos estudios en los que se administraron dosis únicas del
cardiotónico.
Algunos
pocos estudios "in vitro" sugieren que la terbinafina puede
mostrar efectos sinérgicos con otros antifúngicos como la
amfotericina B y el itraconazol o fluconazol. Sin embargo, no existen
estudios clínicos que avalen la posible utilidad de estas combinaciones.
REACCIONES
ADVERSAS
Las formulaciones
tópicas de terbinafina son bien toleradas. En los estudios clínicos
realizados, solo se detectaron reacciones adversa posiblemente asociadas
a la terbinafina en el 2% de los casos. Los casos más frecuentes
fueron irritación y urticaria, efectos secundarios que se presentaron
en un 1%
Después
de la administración de la terbinafina oral, se han descrito reacciones
adversas hasta en el 17% de los pacientes. Las más frecuentes son
las que tienen lugar a nivel intestinal estando representadas por dolor
abdominal, diarrea, náusea/vómitos y dispepsia. En el 2-3%
de los pacientes se han observado cefaleas y mareos y, en el mismo porcentaje,
elevación de las transaminasas, rash (inespecífico), urticaria
y prurito. En el 2% de los pacientes se ha descrito disgeusia, aunque
son muy raros los casos persistentes de pérdida del gusto. En la
mayor parte de los casos, las reacciones adversas se resuelven espontáneamente
al ser retirado el fármaco.
Algunas
reacciones adversas raras, pero serias son el síndrome de Stevens-Johson
y la necrólisis tóxica epidérmica, así como
algunas reacciones anafilácticas graves. Si durante el tratamiento
con terbinafina se manifestasen irritación de la piel, rash o hipersensibilidad,
el fármaco debe ser inmediatamente retirado y se se debe administrar
el tratamiento adecuado.
También
se han comunicado algunos raros casos de discrasias sanguíneas,
en particular neutropenia, linfocitopenia, trombocitopenia y agranulocitosis
después de la administración de la terbinafina oral. En
el 1-2% de los casos, la terbinafina oral ocasiona unos recuentos linfocitarios
< 1000 células/mm3. Estos efectos hematológicos son reversibles
y desaparecen cuando el fármaco es discontinuado. Se recomienda
llevar a cabo una completa monitorización de la sangre cuando el
tratamiento con terbinafina se prolonga durante más de 6 semanas
o si aparecen signos o síntomas de infecciones secundarias, debiéndose
retirar el fármaco si el recuento de neutrófilos cae por
debajo de los 1000/mm3.
Aproximadamente
en 1:45.000 pacientes, el tratamiento con terbinafina ocasiona una disfunción
hepática idiosincrásica, incluyendo hepatitis colestásica,
que muestra las características de una necrosis hepatocelular.
Esta reacción adversa se suele desarrollar en las 4-6 semanas después
de iniciar un tratamiento. Se debe considerar una exploración hepática
si el paciente desarrolla síntomas tales como náusea, anorexia,
fatiga, ictericia o colestasis.
Otros efectos
secundarios comunicados durante el tratamiento con terbinafina, cuya relación
causal no ha sido establecida con seguridad, incluyen malestar general,
fatiga, artralgia, mialgia y alopecia.
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