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DESCRIPCION El propofol es un agente sedante-hipnótico, que se administra por inyección intravenosa para la inducción y el mantenimiento de la anestesia o la sedación. Como el propofol es sólo muy ligeramente soluble en agua, para su administración intravenosa se utilizan emulsiones al 1% aceite-en-agua conteniendo aceite de soja, glicerina y lecitina de huevo. La inyección intravenosa de una dosis terapéutica de propofol produce una hipnosis con un mínimo de excitación en el plazo de unos 40 segundos desde el inicio de la inyección. El equilibrio sangre-cerebro se establece en 1 a 3 minutos, por lo que la inducción de la anestesia es sumamente rápida. La duración de la acción de un bolus de 2-2.5 mg/kg es de 3 a 5 minutos. Mecanismo de acción: aunque el propofol tiene múltiples acciones farmacológicas sobre el sistema nervioso central, sistema cardiovascular, sistema respiratorio, metabolismo de los lípidos y otros, el mecanismo de su acción es desconocido, si bien algunas evidencias sugieren que puede aumentar la depresión del SNC mediada por el GABA. Efectos sedantes: el propofol es un fármaco muy lipófilo que cruza muy fácilmente la barrera hematoencefálica, por lo que sus efectos hipnóticos son muy rápidos. Se estima que los niveles plasmáticos necesarios para la inducción de la anestesia (grados 2 a 5 de la escala de Ramsay) oscilan entre 0.2 y 2.5 mg/ml, si bien existe una gran variación interindividual, lo que obliga a personalizar las dosis. Efectos hemodinámicos: el propofol ocasiona una reducción dosis-dependiente de la presión arterial, así como una marcada disminución de la frecuencia cardiaca. La hipotensión mostrada por el propofol es mayor que la del midazolam, pero la bradicardia es menor. El propofol reduce el consumo de oxígeno mejorando la fracción de eyección del ventrículo derecho en los pacientes con insuficiencia respiratoria, aunque en general, la sedación con este fármaco induce una ligera depresión respiratoria. En los pacientes con lesiones cerebrales el propofol mantiene o reduce ligeramente la presión intracraneal, si bien se mantiene una presión de perfusión cerebral por encima de los 60 mm de Hg. Efectos
metabólicos: las infusiones de propofol durante más de
7 días producen un aumento de las concentraciones séricas
de triglicéridos debido a la naturaleza del vehículo utilizado
para la administración del fármaco (aceite de soja). Para
infusiones de larga duración son preferibles las formulaciones
de propofol al 2% ya que inducen una menor hipertrigliceridemia. |
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Farmacocinética: la farmacocinética del propofol se ajusta a un modelo lineal de tres compartimentos (*) constituidos por el plasma, los tejidos en los que se introduce con rapidez ocasionando un equilibrio rápido y los tejidos en los que se introduce lentamente llegando más tarde al equilibrio. Después de la administración de un bolo intravenoso, se llega rápidamente al equilibrio entre el plasma y los tejidos cerebrales, muy perfundidos, explicándose de esta manera el rápido comienzo de la anestesia. La fase de distribución es también muy rápida, representando el 50% de la reducción de los niveles plasmáticos. Sin embargo, la distribución no es constante en el tiempo, si no que disminuye a medida que los tejidos se saturan. El otro 50% de reducción de los niveles en sangre se debe a un aclaramiento metabólico, también muy rápido. El propofol se une extensamente a las proteínas del plasma (95-99%). Si el propofol se administra por infusión intravenosa, bien para el mantenimiento de una anestesia de una hora de duración o para la sedación en una UVI, la discontinuación de la infusión ocasiona una rápida reducción de los niveles plasmáticos y un rápido despertar. En el caso de infusiones más prolongadas (p.ej., de 10 o más días en una UVI) se ocasiona una acumulación del fármaco en los tejidos grasos de tal manera que el despertar una vez retirado el fármaco es más lento. Adultos: el aclaramiento del propofol en los adultos oscila entre 23 a 50 mL/kg/min, eliminándose por conjugación hepática: los metabolitos inactivos son seguidamente eliminados por vía renal. El conjugado glucurónido representa aproximadamente el 50% de la dosis. Cuando se administra por infusión continua durante 10 días, se alcanza el estado de equilibrio (steady-state), siendo entonces el volumen de distribución de 60L/kg. La semi-vida de eliminación terminal después de 10 días de infusión es de 1 a 3 días. La farmacocinética
del propofol no
muestra cambios significativos en los pacientes con cirrosis, insuficiencia
hepática crónica o insuficiencia renal crónica.
No se han determinado los parámetros farmacocinéticos
del propofol en las insuficiencias renal o hepática agudas. |
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Estudios toxicológicos: no se han llevado a cabo estudios de carcinogénesis con el propofol. No se han detectado efectos mutagénicos en los test de rutina tanto in vitro (test de Ames, test citogenéticos, etc) como in vivo (test del micronúcleo). Las dosis intravenosas de 15 mg/kg (6 veces la dosis humana) durante las 6 semanas anteriores al embarazo y hasta el día 7 de la gestación no afectaron la fertilidad de las ratas hembra. Tampoco fueron afectadas la ratas machos tratadas con las mismas dosis 5 días antes de ser cruzados con hembras.
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INDICACIONES Y POSOLOGÍA
Administración intravenosa (Anestesia general):
Administración intravenosa:
Administración intravenosa:
Administración intravenosa:
No recomienda la administración de propofol para la sedación en las UVIs en los niños de menos de 3 años. Se desconocen la eficacia y seguridad del fármaco en esta población.
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Administración con el Diprifusor Para obtener
la inducción y el mantenimiento de la anestesia en adultos, se
puede administrar Concentraciones diana:
Habitualmente
se requerirá una analgesia suplementaria y la extensión
a la que se reduzcan las Las concentraciones diana de Propofol de aproximadamente 3 a 6 ?g/ml mantienen habitualmente una anestesia satisfactoria. La concentración predecible de Propofol en el momento de despertar es generalmente de 1,0 a 2,0?g/ml y estará influida por la cantidad de analgesia administrada durante el mantenimiento.
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES En los pacientes geriátricos, debilitados o en los de grado III/IV de la Sociedad Americana de Cirugía (ASA III/IV) las dosis de inducción y de mantenimiento deben ser reducidas y los signos vitales de los pacientes deben ser monitorizados para detectar hipotensión y/o bradicardia. A menudo se produce una apnea durante la inducción que puede persistir durante más de 60 segundos, pudiendo ser necesario asistencia ventilatoria. El propofol carece de actividad vagolítica; no obstante, ha sido asociado con informes de bradicardia (ocasionalmente profunda) y asistolia. Deberá ser considerada la administración intravenosa de un agente anticolinérgico antes de la inducción o durante el mantenimiento de la anestesia, en especial en situaciones en las que es probable que predomine el tono vagal o cuando el propofol es utilizado conjuntamente con otros agentes que habitualmente producen bradicardia. Cuando se utiliza el propofol en la anestesia general o la sedación anestésica, el fármaco debe ser administrado por un profesional no implicado en la cirugía o procedimiento, manteniendo continuamente al paciente monitorizado y con acceso a equipos de respiración asistida, oxígeno y reanimación. Para la sedación de pacientes intubados, se requiere la asistencia de personal entrenado en reanimación y cuidados intensivos. Debido a la naturaleza lipídica de la formulación del propofol deben tomarse precauciones en pacientes con alteraciones del metabolismo de los lípidos tales como hipertrigliceridemia, hiperlipidemia diabética y pancreatitis. Cuando el propofol se administra a un paciente epiléptico pueden desarrollarse convulsiones al finalizar la anestesia. El propofol está contraindicado en pacientes alérgicos al fármaco o a sus componentes. Se han descrito algunos casos de anafilaxia caracterizados por angioedema, broncoespasmos, eritema e hipotensión después de la inyección de propofol, aunque no siempre esta reacción se ha podido atribuir al fármaco debido a la administración concomitante de otras medicaciones. Los pacientes
que reciban el propofol como sedación para un procedimiento,
deberán ser advertidos de que no podrán conducir vehículos
o llevar a cabo actividades que requieran un estado de alerta durante
varias horas después de la administración del fármaco. |
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El propofol se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. Se han llevado a cabo estudios sobre los efectos del propofol en la reproducción de ratas y conejos con dosis 6 veces más elevadas que las utilizadas en el hombre, sin observarse alteraciones de la fertilidad ni efectos adversos en los fetos. Sin embargo, se ha comprobado un aumento de la muerte de las crías durante el período de lactancia. No se han realizado estudios clínicos controlados en el hombre por lo que no se recomienda el uso del propofol durante el embarazo a menos de que sea estrictamente necesario. El uso del propofol en obstetricia, incluyendo las cesáreas, es objeto de controversia: algunos autores se oponen a su empleo debido a que el fármaco atraviesa fácilmente la barrera placentaria pudiendo ocasionar una depresión respiratoria en el neonato. Otros, en cambio señalan que no produce en el neonato afectación sobre el test de Apgar ya que las concentraciones en el cordón umbilical son débiles y no tienen trascendencia clínica. Por otra parte, el propofol no afecta a la contractilidad uterina y las pérdidas sanguíneas. El propofol
se excreta en la leche materna y, por lo tanto no se debe utilizar durante
la lactancia al desconocerse sus posibles efectos sobre el lactante. |
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La formulación intravenosa del propofol consiste en una emulsión aceite en agua, en la que el crecimiento bacteriano en caso de contaminación está muy favorecido. Durante la manipulación del fármaco para su administración intravenosa se deberán tomar estrictas medidas de seguridad para evitar infecciones. El propofol no se debe administrar a través del mismo catéter que la sangre o plasma ya que se desconoce su compatibilidad con estos fluidos. Algunos experimentos in vito han puesto de manifiesto que pueden desarrollarse agregados globulares del vehículo en presencia de sangre, plasma o suero humanos y animales. INTERACCIONES Las dosis necesarias para la inducción de la anestesia del propofol puede ser inferiores a las normales si el paciente ha sido premedicados con otros fármacos, en particular con narcóticos (morfina, meperidina o fentanilo) o con combinaciones de sedantes (haloperidol, barbitúricos, droperidol, hidrato de cloral). Todos estos fármacos pueden aumentar los efectos farmacológicos del propofol, incrementando la reducción de la presión arterial y el gasto cardíaco. Para el mantenimiento de la sedación, la velocidad de infusión del propofol se debe ajustar de acuerdo con el nivel deseado de anestesia o de sedación y puede ser reducida si se administran al mismo tiempo otros fármacos analgésicos o anestésicos como el óxido nitroso o el halotano. Sin embargo, aunque estos agentes parecen incrementar los efectos sedantes y cardiovasculares del propofol, sus interacciones no han sido extensamente evaluadas. El propofol no produce cambios clínicamente significativos en el comienzo, intensidad y duración de los agentes bloqueantes neuromusculares como la succinilcolina o los relajantes musculares no despolari-zantes. No se han señalado interacciones clínicamente significativas con otros fármacos usualmente utilizados antes o durante la anestesia (anestésicos por inhalación, anestésicos locales, analgésicos, etc). Los efectos hipnóticos del propofol se encuentran reducido en los fumadores, en particular cuando se utiliza en dosis bajas, como en la sedación para diversas exploraciones. Estos efectos se deben a que la exposición crónica a la nicotina produce una desensibilización de los receptores nicotínicos del cerebro con un incremento de la neurotransmisión GABAA-érgica. REACCIONES ADVERSAS Debido a la multiplicidad de las condiciones de empleo del propofol, utilización conjunta de otros fármacos, características de los pacientes, etc, son difíciles de evaluar las reacciones adversas realmente producidas por este fármaco y la incidencia de las mismas. Efectos cardiovasculares: como regla general se manifiestan por hipotensión y disminución de la frecuencia cardíaca que suelen tener lugar hasta un 26% de los pacientes de los pacientes sedados en las UVIs. Sin embargo estos efectos son similares a los producidos por el midazolam y raras veces obligan a la discontinuación de la infusión. En los niños se ha reportado el llamado síndrome de la infusión de propofol, caracterizado por una intensa y súbita bradicardia, resistente a los tratamientos y progresando a la asistolia, hepatomegalia como consecuencia de infiltraciones grasas, lipemia, acidosis metabólica y mioglobinuria y rabdomiólisis. Estos síntomas, que veces han producido una insuficiencia cardiovascular y la muerte, siempre han sido asociados a dosis muy altas de propofol (> 4 mg/kg/h). Por estos motivos no se recomienda la administración del propofol en pediatría. Recientemente se han descrito en adultos seriamente enfermos este mismo síndrome con dosis de propofol de >5 mg/kg/hora. En la mayor parte de los casos, los pacientes recibieron una infusión de propofol al 2% (la infusión al 1% es la mas usual). Efectos neurológicos: se han descrito movimientos incontrolados de la extremidades en los pacientes pediátricos y más raramente parestesias e hipertonía/distonía. Dolor: la inyección intravenosa de propofol puede producir dolor local que puede ser minimizado utilizando para la inyección las venas de mayor calibre el brazo o de la fosa antecubital. También se puede minimizar el dolor mediante la administración de lidocaína al 1% (1 ml i.v.), se puede utilizar un bolus de 0.5 mg/kg o una dosis de 20 a 40 mg con oclusión venosa durante 20 seg. En raras ocasiones pueden desarrollarse flebitis o trombosis (< 1%). La inyección subcutánea accidental no produce secuelas u otros efectos adversos con la excepción de un dolor moderado en el lugar de la inyección Se han descrito algunos casos, raros, de edema pulmonar, si bien no siempre ha sido posible establecer una relación causal. Durante la fase de recuperación, pueden presentarse náuseas, vómitos y cefalea en una pequeña proporción de pacientes. Muy raramente se ha informado de rabdomiólisis, acidosis metabólica, hiperkaliemia o insuficiencia cardiaca, en ocasiones mortales, cuando se han administrado dosis de propofol superiores a 4 mg/kg/h para sedación en cuidados intensivos. Durante
la inducción, mantenimiento y recuperación, raramente
se han producido movimientos Otros efectos secundarios poco frecuentes o cuya relación causal no ha sido bien establecida son hipersalivación, mialgia, jadeos, sofocos, prurito y orina lechosa o de color verde. En el caso de sobredosis, la administración del propofol debe ser inmediatamente discontinuada. Las dosis elevadas del fármaco ocasionan una depresión respiratoria que deberá ser tratada mediante ventilación asistida con oxígeno. La depresión cardiovascular puede hacer necesario el reposicio-namiento del paciente (elevándole las piernas), la administración de fluidos intravenosos y de un agente anticolinérgico.
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REFERENCIAS
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Monografía
creada el 23 de septiembre de 2007..Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina). 
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Inducción
de la anestesia general: