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DESCRIPCION La pravastatina sódica es un inhibidor competitivo de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, que cataliza la conversión de HMG-CoA a mevalonato, paso inicial limitante de la biosíntesis del colesterol. La pravastatina produce un efecto hipolipemiante por dos vías. Primero, ejerce pequeñas reducciones en los depósitos intracelulares de colesterol, como consecuencia de su inhibición reversible de la actividad de la enzima HMG-CoA reductasa; esto ocasiona un incremento del número de receptores-LDL en la superficie celular y un aumento del catabolismo mediado por receptores y aclaramiento del colesterol-LDL circulante. Segundo, la pravastatina inhibe la producción de LDL mediante inhibición de la síntesis hepática de VLDL, precursora del LDL. Estudios in vitro y en animales, han demostrado que la pravastatina, un inhibidor hidrofílico de la HMG-CoA reductasa, presenta selectividad tisular en tanto que la actividad inhibitoria es mayor en aquellos tejidos como el hígado o íleon, con mayor capacidad de síntesis de colesterol. A diferencia de otros inhibidores de la HMG-CoA reductasa, la pravastatina ejerce un efecto menor sobre la síntesis de colesterol en otros tejidos. En los estudios realizados en animales no se detectó pravastatina en el líquido cefalorraquídeo. En pacientes con hipercolesterolemia y sin evidencia clínica de cardiopatía coronaria, la monoterapia con pravastatina ha demostrado reducir el riesgo de infarto de miocardio; disminuir la necesidad de someterse a procedimientos de revascularización del miocardio y disminuir la mortalidad total, reduciendo el riesgo de mortalidad cardiovascular sin incrementar la mortalidad de origen no cardiovascular. Ensayos clínicos: En estudios multicéntricos, doble ciego, placebo-controlados, realizados en pacientes con hipercolesterolemia primaria, tratados con pravastatina con un rango de dosis diaria de 10-40 mg, disminuyeron significativamente el colesterol-total, el colesterol-LDL y las relaciones entre colesterol-total/colesterol-HDL y colesterol-LDL/colesterol-HDL, los niveles de colesterol-VLDL y triglicéridos en plasma y aumentó el colesterol-HDL. Cuando se administró pravastatina una o dos veces al día durante un período de una a dos semanas tras el inicio del tratamiento, se observó una clara relación dosis-respuesta hipolipemiante. En ensayos clínicos controlados, la monoterapia con pravastatina ha demostrado retardar la progresión de la enfermedad arteriosclerótica y eventos cardiovasculares (por ejemplo, infarto de miocardio fatal y no fatal) o muerte, en pacientes con hipercolesterolemia moderada con o sin enfermedad cardiovascular arteriosclerótica. El estudio de pravastatina sobre la limitación de la arteriosclerosis en las arterias coronarias (PLAC I) de tres años de duración, randomizado, doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico, se realizó en 408 pacientes con hipercolesterolemia moderada (niveles basales de C-LDL=163 mg/dl, C-Total=231 mg/dl) y enfermedad coronaria. La administración de pravastatina en monoterapia redujo significativamente los cambios producidos sobre la estenosis del lumen de las arterias coronarias, determinados mediante angiografía coronaria cuantitativa. El estudio de pravastatina sobre la limitación de la arteriosclerosis en las arterias carótidas (PLAC II) de tres años de duración, randomizado, doble ciego, controlado con placebo, en 151 pacientes con hipercolesterolemia moderada (niveles basales de C-LDL=164 mg/dl, C-total=234 mg/dl) y arteriosclerosis en la arteria carótida y coronaria, y demostró que la administración de pravastatina retarda significativamente la progresión de la arteriosclerosis en la arteria carótida común medida por ultrasonografía bidimensional con Doppler. El estudio WOSCOPS (West of Scotland Study), randomizado, doble ciego, controlado frente a placebo, incluyó 6.595 pacientes varones (45-66 años) con hipercolesterolemia moderada a grave (C-LDL=156-254 mg/dl), sin infarto de miocardio previo. Pravastatina redujo significativamente el riesgo de muerte por enfermedad coronaria e infarto de miocardio no fatal en un 31% (p=0,0001). El efecto sobre estos eventos cardiovasculares acumulados fue evidente tras los 6 primeros meses de tratamiento. Se observó una reducción significativa del 32% (p=0,03) en el total de muertes cardiovasculares. Cuando se ajustó a los factores de riesgo basales, también se observó una reducción del 24% (p=0,039) en todas las causas de mortalidad. No se observó diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos de tratamiento en la mortalidad no cardiovascular, incluyendo la muerte por cáncer. La pravastatina también disminuyó la necesidad de someterse a procedimientos de revascularización del miocardio (cirugía de bypass coronaria o angioplastia coronaria) en un 37% (p=0,009) y angiografía coronaria en un 31% (p=0,007). El efecto sobre estos eventos comenzó a manifestarse al sexto mes de tratamiento con pravastatina, se mantuvo a lo largo de todo el estudio y se confirmó en el seguimiento adicional realizado durante los seis meses posteriores a la finalización de dicho estudio. En pacientes con infarto de miocardio previo y niveles promedio (normales) de colesterol sérico, la pravastatina es efectiva en la reducción del riesgo de eventos coronarios fatales además de infarto de miocardio no fatal, y de la frecuencia de accidente cerebro vascular. En el estudio CARE (Cholesterol and Recurrent Events) se valoró el efecto de pravastatina en enfermedades coronarias mortales e infarto de miocardio no fatal, en 4.159 hombres y mujeres con niveles promedio (normales) de colesterol sérico (colesterol total basal medio=209 mg/dl), que habían sufrido un infarto de miocardio en los 3-20 meses previos. Los pacientes participaron en este estudio doble ciego, controlado frente a placebo durante una media de 4,9 años. El tratamiento con pravastatina redujo significativamente la frecuencia de eventos coronarios recurrentes (tanto cardiopatía coronaria mortal e infarto de miocardio no fatal) en un 24% (p=0,003). La reducción del riesgo para esta variable combinada de punto final fue significativa tanto en hombres como en mujeres. En los pacientes tratados con pravastatina, se redujo significativamente, en un 27% (p<0,001), el riesgo de someterse a procedimientos de revascularización (cirugía de derivación coronaria (bypass) o angioplastia coronaria transluminal percutánea). Asimismo, la pravastatina redujo el riesgo de accidente cerebrovascular en un 32% (p=0,032), y de la combinación de accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (AIT) en un 26% (p=0,025). Farmacocinética: la pravastatina se administra por vía oral en su forma activa. Se absorbe rápidamente, con niveles plasmáticos máximos alcanzados tras 1 a 1,5 horas después de su administración. Aunque la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal reduce la biodisponibilidad sistémica, el efecto hipolipemiante del fármaco es similar tanto si se administra con la ingesta o sin ella. La pravastatina experimenta un importante efecto de primer paso hepático, que es su principal lugar de acción y órgano fundamental en la biosíntesis de colesterol y aclaramiento de colesterol-LDL. Los estudios in vitro han demostrado que pravastatina es transportada al interior de los hepatocitos, con una captación por otras células sustancialmente inferior. Las concentraciones plasmáticas de pravastatina son directamente proporcionales a la dosis administrada, no habiéndose demostrado acumulación del fármaco. Aproximadamente el 50% del fármaco circulante, está unido a proteínas plasmáticas. La vida media de eliminación plasmática (oral), es de 1,5 a 2 horas. Aproximadamente, el 20% de la dosis oral radiomarcada se excreta en orina y el 70% en heces. En pacientes con insuficiencia renal o hepática puede producirse acumulación de fármaco y/o metabolitos, aunque debido a la doble vía de eliminación existe la posibilidad de una excreción compensatoria por vía alternativa. El principal producto de degradación de pravastatina es el metabolito 3-a-hidroxi isómero. Este metabolito tiene de 1/10 a 1/40 de la actividad inhibitoria de HMG-CoA reductasa del fármaco precursor. Toxicidad: la pravastatina no ha demostrado potencial carcinogénico en el ratón. Sin embargo, en un estudio, de dos años de duración, en ratas macho tratadas con una dosis oral de 100 mg/ kg/día de pravastatina (125 veces la dosis máxima en humanos), se observaron incrementos significativos en la incidencia de carcinoma hepatocelular. Esta alteración no se observó en ratas macho a las que se administró una dosis de 40 mg/kg/día o inferior (50 veces la dosis recomendada en humanos), o en ratas hembra a cualquier nivel de dosis. En estudios toxicológicos realizados in vitro, no hubo evidencia de mutaciones a nivel cromosómico o genético. No se han observado efectos teratogénicos en estudios realizados en animales. INDICACIONES y POSOLOGIA Administración oral:
Administración oral
Antes de iniciar el tratamiento con la pravastatina el paciente debe someterse a una dieta estándar reductora del colesterol, que deberá mantenerse durante el tratamiento. La respuesta terapéutica se evidencia en una semana y la respuesta máxima se alcanza habitualmente transcurridas cuatro semanas. Esta respuesta se mantuvo durante amplios períodos de tratamiento. Uso pediátrico: No hay suficientes datos clínicos para recomendar la administración de pravastatina en pacientes menores de 18 años. Uso en ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática o renal: En pacientes con hipercolesterolemia primaria y alteración significativa de la función renal o hepática, así como en ancianos, se recomienda administrar una dosis inicial de 10 mg al día tomada al acostarse. Tratamiento concomitante: El efecto hipolipemiante de la pravastatina sobre el colesterol total y el colesterol-LDL, aumenta cuando se asocia con una resina secuestradora de ácidos biliares (por ejemplo, colestiramina). En este caso, la pravastatina debe administrarse una hora antes o cuatro horas después de la resina. La biodisponibilidad de pravastatina no se ve alterada por la administración concomitante de ácido nicotínico, probucol y gemfibrozilo. Los pacientes en tratamiento con medicamentos inmunosupresores como ciclosporina, que reciben concomitantemente pravastatina, deben iniciar la terapia con 10 mg de pravastatina una vez al día al acostarse y la titulación, a dosis más elevadas, debe hacerse con precaución. La mayoría de los pacientes tratados con esta combinación recibieron una dosis máxima de 20 mg/día de pravastatina. La pravastatina puede tomarse sin tener en cuenta la ingesta de alimentos. También puede optarse por fraccionar la dosis diaria en más de una toma. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento. Enfermedad hepática activa o elevaciones persistentes e inexplicables de las transaminasas séricas. Embarazo y lactancia. Antes de iniciar el tratamiento con pravastatina deben excluirse las causas secundarias de hipercolesterolemia (obesidad, diabetes mellitus no controlada, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, disproteinemias, enfermedad hepática obstructiva, otros tratamientos, alcoholismo) y realizar un perfil lipídico para medir el colesterol total, colesterol-HDL y triglicéridos. Al igual que otras terapias hipolipemiantes, la pravastatina no está indicada cuando la hipercolesterolemia se debe a una hiperalfalipoproteinemia (colesterol-HDL elevado) o en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica. No se ha evaluado la eficacia de pravastatina en pacientes con elevaciones combinadas de colesterol total y triglicéridos (>500 mg/dl), ni en pacientes con lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) elevadas como anomalía lipídica primaria. Función hepática: Al igual que sucede con otros agentes hipolipemiantes, durante el tratamiento con pravastatina se han observado incrementos de los enzimas hepáticos de hasta tres veces el límite superior de la normalidad. En la mayoría de los pacientes tratados en ensayos clínicos con pravastatina, estos valores elevados descendieron a niveles pretratamiento a pesar de continuar la terapia con la misma dosis. Tal y como sucede con otros agentes hipolipemiantes, deben realizarse controles periódicos de la función hepática. Merecen especial atención los pacientes que presentan un incremento de los niveles de transaminasas. Si se presentan elevaciones de alaninaminotransferasa (ALT) y de aspartato-aminotransferasa (AST), que excedan tres veces el límite superior de la normalidad y éstos se mantienen, deberá suspenderse el tratamiento. La pravastatina debe administrarse con precaución a pacientes con antecedentes de enfermedad hepática o con gran ingesta de alcohol. Efectos musculoesqueléticos: Al igual que sucede con otros inhibidores de la HMG-CoA reductasa se han observado elevaciones esporádicas de los niveles de creatina fosfocinasa (CPK, fracción MM). Si se presentan niveles séricos de CPK marcadamente elevados (10 veces por encima del límite superior de la normalidad), o si se sospecha la presencia de miopatía, se recomienda suspender la terapia con pravastatina. En raras ocasiones se han notificado casos de rabdomiólisis con fallo renal agudo secundario a mioglobinuria. En pacientes tratados con inhibidores de la HMG-CoA reductasa, se ha observado un incremento de la incidencia de miositis y miopatía, especialmente en aquellos pacientes tratados concomitantemente con eritromicina, ciclosporina (ver Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción), derivados del ácido fíbrico y ácido nicotínico. No se ha observado miopatía en estudios realizados en un total de 100 pacientes postrasplantados (24 renales y 76 cardiacos) tratados durante más de dos años con pravastatina 10-40 mg y ciclosporina, algunos de los cuales también recibieron otros tratamientos inmunosupresores. En ensayos clínicos realizados en un pequeño número de pacientes tratados concomitantemente con pravastatina y ácido nicotínico, no se detectaron casos de miopatía. Sin embargo, esta terapia combinada debe administrarse con precaución. La terapia combinada de pravastatina con derivados del ácido fíbrico puede ser útil en determinados pacientes que precisen reducciones importantes de los niveles de lípidos. Sin embargo, debe evitarse, en general, la administración combinada de pravastatina y fibratos, ya que no puede excluirse la aparición de miopatía. Hipercolesterolemia
familiar homocigótica: la pravastatina no ha sido evaluada en pacientes
con hipercolesterolemia familiar homocigótica. |
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La pravastatina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se ha establecido la seguridad de la pravastatina en mujeres embarazadas y, por tanto el fármaco sólo debe administrarse a mujeres en edad fértil cuando sea muy poco probable que puedan quedar embarazadas y hayan sido informadas de los posibles riesgos. Si la paciente queda embarazada, debe interrumpirse el tratamiento con pravastatina y de nuevo se le advertirá sobre el posible riesgo para el feto. La arteriosclerosis es un proceso crónico y la interrupción del tratamiento con medicamentos hipolipemiantes durante el embarazo, no tendrá prácticamente consecuencias sobre la terapia a largo plazo de la hipercolesterolemia primaria. El colesterol y otros productos de la biosíntesis del colesterol son componentes esenciales para el desarrollo fetal (incluyendo la síntesis de esteroides y membranas celulares). Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa pueden causar daño fetal cuando se administran a mujeres embarazadas, ya que disminuyen la síntesis del colesterol y posiblemente también la síntesis de otras sustancias biológicamente activas derivadas del colesterol. Por consiguiente, los medicamentos inhibidores de la HMG-CoA reductasa están contraindicados durante el embarazo. Lactancia: En la leche materna se excreta una cantidad insignificante de pravastatina. Si la madre está en tratamiento con pravastatina deberá interrumpir la lactancia, debido a las posibles reacciones adversas que pudieran aparecer en los niños lactantes.
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INTERACCION CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCION Colestiramina y colestipol: Cuando la pravastatina se administró una hora antes o cuatro horas después de colestiramina, o una hora antes que colestipol y una comida estándar, no se observó una disminución clínicamente significativa en la biodisponibilidad o en el efecto terapéutico. La administración concomitante originó un descenso de aproximadamente el 40% a 50% de la biodisponibilidad de pravastatina. Ciclosporina: Ciertos investigadores han medido los niveles plasmáticos de ciclosporina en pacientes en tratamiento con pravastatina, y hasta la fecha estos resultados no se traducen en elevaciones de los niveles de ciclosporina con relevancia clínica. En un estudio de dosis única, se detectaron niveles plasmáticos elevados de pravastatina en pacientes trasplantados de corazón en tratamiento con ciclosporina. Warfarina: La administración concomitante de pravastatina y warfarina no modificó los parámetros de biodisponibilidad en estado de equilibrio de pravastatina. La administración de dosis repetidas de los dos medicamentos no originó cambios sobre la acción anticoagulante de warfarina (por ejemplo, no se observó incremento del tiempo medio de protrombina tras 6 días de terapia concomitante). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la biodisponibilidad cuando se administró pravastatina en estudios de interacción de pravastatina con aspirina, antiácidos (una hora antes de pravastatina), cimetidina, gemfibrozilo, ácido nicotínico o probucol. La pravastatina ha sido administrada concomitantemente con el ácido nicotínico, el gemfibrozil, y el probucol. En particular, la pravastatina y el gemfibrozil fueron administrados concomitantemente en 290 pacientes sin observarse miopatías, si bien no se llevaron a cabo biopsias de los músculos. Por el contrario, la administración de lovastatina (un fármaco análogo de la pravastatina) con ciclosporina y otros agentes inmunosupresores, derivados del ácido fíbrico, eritromicina y ácido nicotínico, estuvo asociada a miopatía y rabdomiólisis. Aunque en el caso de la pravastatina no se ha observado miopatía cuando se administró con niacina o ciclosporina, los pacientes que reciban esta combinación deberán ser vigilados por si se desarrollase una toxicidad muscular. En unos estudios en los que se administraron ciclosporina y 10 mg/día de pravastatina, no se observó ninguna variación de la creatina fosfokinasa. Sin embargo, esta aumentó en un 74% cuando se incrementaron las dosis de pravastatina a 20 mg/día Las concentraciones séricas de pravastatina aumentaron en un 30% cuando se administró concomitantemente con el orlistat, un fármaco que muestra efectos aditivos con la pravastatina como reductor de los lípidos plasmáticos La nefazodona puede reducir el metabolismo de las estatinas a través de una inhibición de las isoenzimas hepáticas CYP3A4. Se han comunicado casos de rabdomiólisis y miositis secundarios a la administración de lovastatina y simvastatina con la nefazodona. Como todos los inhibidores de la HMG-CoA reductasa son sustratos para el metabolismo vía CYP3A4, la administración de nefazodona se debe evitar en la medida de lo posible en los pacientes que reciban estos fármacos. Los inhibidores de las proteasas retrovíricas pueden inhibir el metabolismo de algunos inhibidores de HMG-CoA reductasa incluyendo la pravastatina a través de las isoenzimas CYP3A4. La coadministración de estos fármacos con la pravastatina puede aumentar el riesgo de miopatía y rabdomiólisis. Sin embargo, en el caso de la pravastatina este riesgo es menor que con otros fármacos dado que la pravastatina se metaboliza también por otras vías independientes de las CYP3A4
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Las levaduras del tipo Monascus purpureus contienen sustancias que son químicamente similares a los inhbidores de la HMG-CoA reductasa. Se debe evitar este suplemento alimentario siempre que se utilicen estatinas como hipolipemiantes (p.ej atorvastatina, cerivastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina y simvastatina).
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REACCIONES ADVERSAS Generalmente la pravastatina es bien tolerado. Los efectos indeseables, tanto clínicos como de laboratorio, son habitualmente leves y transitorios. La pravastatina no se relacionó con la formación de cataratas, ni en pacientes tratados durante un año o más en ensayos clínicos, ni en estudios a largo plazo realizados en animales. A continuación se enumeran los eventos que presentaron un pequeño incremento en su incidencia en estudios controlados frente a placebo
En dos amplios estudios controlados frente a placebo WOS (West of Scotland) y CARE (Cholesterol and Recurrent Events Study), que incluyeron un total de 10.754 pacientes tratados con pravastatina (N=5.371), el perfil de tolerabilidad y seguridad en el grupo pravastatina fue comparable al del grupo placebo durante una media de 4,8-4,9 años de seguimiento. La pravastatina se ha administrado concomitantemente con colestiramina, colestipol, ácido nicotínico y probucol. No se han descrito reacciones adversas debidas a la terapia conjunta, o adicionales a las descritas para cada fármaco por separado. SOBREDOSIFICACION Existe experiencia limitada con la sobredosificación por pravastatina. Hasta la fecha se han descrito dos casos; ambos fueron asintomáticos y no asociados con valores anormales en las pruebas de laboratorio. En el caso de sobredosis accidental los pacientes deben ser tratados sintomáticamente.
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PRESENTACIONES
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REFERENCIAS
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Monografía
revisada el 7 de Marzo de 2014.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina). 
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Hipercolesterolemia:
Reducción de los niveles elevados de colesterol total y de colesterol-LDL
en pacientes con hipercolesterolemia primaria, cuando la respuesta obtenida
con la dieta u otras medidas no farmacológicas es inadecuada. 
