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DESCRIPCION El escitalopram es el enantiómero S del inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina, citalopram. Como el racémico del que deriva, el escitalopram es un agente antidepresivo, que actúa inhibiendo selectivamente la recaptación de serotonina en la hendidura sináptica interneuronal, incrementando la concentración sináptica de serotonina y, consecuentemente, la activación de las vías serotoninérgicas neurales. Carece prácticamente de efectos sobre otros receptores. Mecanismo de acción: una serie de estudios in vitro e in vivo en animales indica que el escitalopram es un inhibidor de la recaptación de la serotonina sumamente selectivo, con unos efectos mínimos sobre la recaptación de la norepinefrina y de la dopamina. El escitalopram es al menos 100 veces más potente que el enantiómero R como inhibidor de la recaptación de la serotonina y como inhibidor del transporte de la serotonina neuronal. El tratamiento a largo plazo con escitalopram no induce tolerancia en los modelos de depresión en las ratas. El escitalopram prácticamente no tiene efectos sobre los diversos receptores de serotonina (5HT 1 a 7), de dopamina (D 1 a 5), de histamina (H 1 a 3),de muscarina (M 1 a 5), de benzodiazepinas y alfa- y beta-adrenérgicos. Igualmente, tiene poca afinidad hacia los diversos canales iónicos (Na + , K + , Cl - , y Ca ++). Por estos motivos, el escitalopram tiene menos efectos secundarios de tipo colinérgico, sedantes o cardiovasculares que otros fármacos psicótropos que tienen alguna afinidad hacia los receptores anteriores. Farmacocinética: después de una dosis oral de 10 mg, la absorción es casi completa e independiente de la ingestión de alimentos. Las máximas concentraciones plasmáticas se alcanzan a las 5 horas. Igual que el citalopram, la biodisponibilidad del escitalopram es del 80%. Con una dosis de 10 mg/día, las concentraciones de equilibrio ("steady state") se alcanzan a los 7 días. Las concentraciones medias en estado de equilibrio de 50 nmol/l (intervalo 20 a 125 nmol/l) se alcanzan a una dosis diaria de 10 mg. Una vez en la circulación sistémica el escitalopram se distribuye ampliamente siendo el volumen aparente de distribución tras la administración oral es de 12-26 l/kg aproximadamente La unión del escitalopram y de sus metabolitos principales a las proteínas plasmáticas es inferior al 80%. El escitalopram se metaboliza en el hígado a los metabolitos desmetilado y didesmetilado, que son farmacológicamente activos. Por otro lado, el nitrógeno se puede oxidar para formar el metabolito N-óxido. Tanto la molécula original como los metabolitos se excretan parcialmente como glucurónidos. Tras la administración de dosis múltiples las concentraciones medias de los metabolitos desmetilado y didesmetilado suelen ser 28-31% y < 5% de la concentración de escitalopram, respectivamente. La biotransformación de escitalopram al metabolito desmetilado, se lleva a cabo principalmente por la CYP 2C19 del citocromo P450, aunque es posible que las enzimas CYP 3A4 y CYP 2D6 contribuyan a la misma. La semi-vida media de eliminación tras dosis múltiples es de 30 h y el aclaramiento plasmático oral de 0,6 l/min , aproximadamente Los principales metabolitos tienen una vida media significativamente más larga. Se supone que escitalopram y sus metabolitos principales se eliminan por vía hepática (metabólica) y vía renal. La mayor parte de la dosis se excreta en forma de metabolitos por la orina. Ancianos (> 65 años): el escitalopram se elimina más lentamente en las personas ancianas que en personas jóvenes. La exposición sistémica (exposición total al medicamento, AUC ) es aproximadamente un 50% mayor en personas ancianas comparado con voluntarios sanos jóvenes. - Insuficiencia hepática: no ha sido estudiado la farmacocinética del escitalopram en pacientes que presentan insuficiencia hepática. Sin embargo, es probable que se comporte como el racémico, cuya semi-vida es aproximadamente dos veces más larga y la concentración media en estado de equilibrio aproximadamente un 60% más alta en pacientes con una función hepática reducida que en pacientes con función hepática normal. - Insuficiencia renal: tampoco se ha estudiado la farmacocinética del escitalopram en pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal, con aclaramiento de creatinina entre 10-53 ml/min , el citalopram racémico presenta una semi-vida más larga. - Polimorfismo: se ha observado que los metabolizadores lentos con respecto a la CYP 2C19 presentan el doble de la concentración plasmática de escitalopram que los metabolizadores rápidos. No se observaron cambios significativos de la exposición en los metabolizadores lentos con respecto a la CYP 2D6. Estudios toxicológicos: el citalopram, fármaco del que deriva el escitalopram no mostró evidencia de carcinogénesis en ratones y ratas a lo largo de estudios de 18 y 24 meses, respectivamente, con dosis de hasta 240 mg/kg/día. Aunque se observó una ligera incidencia de carcinoma del intestino delgado en los animales tratados con 8 o 24 mg/kg no observó una relación dosis-efecto. Tampoco se observaron efectos mitogénicos con el citalopram en la batería estándar de pruebas, con o si activación metabólica. En los estudios de fertilidad se observó una reducción de la fertilidad con todas las dosis de citalopram entre 32 y 72 mg/kg/día. Con la dosis de 48 mg/kg/día, se observó un aumento de la duración de la gestación.
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INDICACIONES y POSOLOGIA
Administración oral:
Administración oral:
Administración oral:
Ancianos: se recomienda considerar la reducción a la mitad de la dosis de inicio y de la dosis máxima. La eficacia de este medicamento en el trastorno de ansiedad social no se ha estudiado en pacientes ancianos. Insuficiencia renal: no es necesario ajuste de dosis en insuficiencia renal leve o moderada. Se aconseja precaución en pacientes con función renal gravemente disminuida ( ClCr < 30 ml/min). Insuficiencia hepática: Dosis inicial de 5 mg/día durante las 2 primeras semanas de tratamiento. Según la respuesta individual del paciente, se puede aumentar la dosis hasta 10 mg/día. Metabolizadores lentos de la CYP 2C19: se recomienda una dosis inicial de 5 mg/día durante las 2 primeras semanas. Según la respuesta individual del paciente, se puede incrementar la dosis hasta 10 mg/día Discontinuación
del tratamiento: la dosis debe disminuirse de forma gradual durante
un período de 1 o 2 semanas, con el fin de evitar posibles síntomas
de retirada. |
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES El escitalopram está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al escitalopram, al citalopram o a cualquiera de los componentes de su formulación. Los antidepresivos aumentan el riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas en comparación con el placebo en los niños, adolescentes y adultos jóvenes con episodios depresivos y otros desórdenes psiquiátricos. Este riesgo debe ser considerado antes de iniciar un tratamiento con escitalopram. No se observado aumento del riesgo de suicidio en sujetos de más de 24 años. De igual forma, los antidepresivos se deben utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de manía/hipomanía. La administración de escitalopram se debe interrumpir en cualquier paciente que desarrolle una fase maníaca. El tratamiento con escitalopram se debe interrumpir en cualquier paciente que desarrolle convulsiones. En general, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no deben administrarse a pacientes con epilepsia inestable y los pacientes con epilepsia controlada deben ser estrechamente vigilados, discontinuando el tratamiento si aumentara la frecuencia de los ataques. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina afecta la glucemia en los pacientes con diabetes mellitus. Puede que sea necesario un reajuste de las dosis de insulina o de antidiabéticos orales. Se han descrito alteraciones hemorrágicas cutáneas, como equimosis y púrpura con fármacos pertenecientes al grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Se recomienda precaución en pacientes tratados con escitalopram, especialmente en aquellos tratados concomitantemente con anticoagulantes orales, antiagregantes plaquetarios y fármacos que afectan la función plaquetaria (p.ej. antipsicóticos atípicos y fenotiazinas, la mayoría de los antidepresivos tricíclicos, ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos ( AINEs ), clopidogrel, ticlopidina y dipiridamol). Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden ocasionar ocasionalmente hiponatremia probablemente debida a una secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) y generalmente se resuelve con la interrupción del tratamiento. Se debe tener precaución en pacientes de riesgo, como ancianos, pacientes cirróticos o pacientes tratados concomitantemente con medicamentos que se conoce que causan hiponatremia. El escitalopram, en dosis de 10 mg/día no afecta la función intelectual ni la capacidad psicomotora. Sin embargo, como casi todos los psicofármacos alteran la función cognitiva y el comportamiento motor, los pacientes deben ser advertidos de este riesgo si conducen o manejan maquinaria peligrosa hasta que comprueben que no son afectados por este fármaco.
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El escitalopram se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han realizado estudios controlados durante el embarazo en el hombre y en los estudios de fertilidad en animales, las dosis de escitalopram > 56 veces las dosis clínicas durante el período de organogenesis ocasionaron una reducción del peso de los fetos. Aunque en el caso del escitalopram no se observaron efectos teratogénicos, en los estudios sobre la reproducción del racémico, citalopram, se produjeron efectos adversos sobre los fetos, incluyendo malformaciones con dosis superiores a las utilizadas en la clínica. Por lo tanto, el uso de este medicamento sólo se recomienda en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. De igual forma se ha comprobado en la rata una supervivencia reducida durante el período de lactancia con exposiciones superiores a la exposición alcanzada durante la utilización clínica. Se recomienda suspender la lactancia o evitar la administración de este medicamento.
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La administración de inhibidores selectivos de la monoaminooxidasa está contraindicada durante un tratamiento con escitalopram. Igualmente, está contraindicada el uso de la pimozida concomitantemente con el escitalopram, debido a que la combinación de ambos fármacos aumenta significativa el intervalo QTc. La seguridad y eficacia del escitalopram no han sido estudiadas en los niños.
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INTERACCIONES Se han descrito casos de reacciones adversas graves en pacientes tratados simultáneamente con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y un inhibidor no selectivo de la monooxidasa. En algunos pacientes puede desarrollar el síndrome serotoninérgico (síndrome neuroléptico maligno) caracterizado por agitación, temblor, mioclonía e hipertermia, hiperreflexia, incoordinación) y /o síntomas gastrointestinales (p.ej., náusea , vómitos, diarrea). El tratamiento con escitalopram se debe iniciar 14 días después de interrumpir el tratamiento con un IMAO irreversible (como la selegilina) y como mínimo un día después de interrumpir el tratamiento con un IMAO reversible como la moclobemida. Debe respetarse un descanso mínimo de 7 días entre la retirada del tratamiento con escitalopram y el inicio de un tratamiento con un IMAO no selectivo. Otros fármacos cuya administración concomitante con el escitalopram podría ocasionar un síndrome neuroléptico maligno son los triptanos (como el sumatriptán), el tramadol o el antibiótico linezolid (que también tiene una cierta actividad IMAO). El triptófano y el litio pueden potenciar los efectos de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Se recomienda precaución si estos fármacos son administrados durante un tratamiento con escitalopram. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden reducir el umbral convulsivo, en particular en pacientes epilépticos controlados con anticonvulsivantes. Aunque no se encontrado interacciones de tipo farmacocinético entre el citalopram (40 mg/durante 14 días) con la carbamazepina (400 mg/día durante 35 días) es posible que, dadas las propiedades inductoras de la carbamazepina sobre la CYP3A4, aumente el aclaramiento del escitalopram, lo que se debe considerar si ambos fármacos se administran concomitantemente. Los fármacos psicótropos que interfieren con la recaptación de la serotonina están asociados con un aumento del sangrado del tracto digestivo en pacientes tratados con ácido acetil-salicílico o anti-inflamatorios no esteroídicos o con fármacos que afectan la agregación plaquetaria. Adicionalmente, se han comunicado casos de alteraciones de los efectos anticoagulantes cuando se han administrado inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y warfarina. Los pacientes anticoagulados se deberán vigilar estrechamente si se inicia o discontinua un tratamiento con escitalopram. La administración conjunta de medicamentos que inhiben la CYP 2C19 (como la cimetidina o el omeprazol) puede conducir a un aumento de las concentraciones plasmáticas de escitalopram. Se recomienda precaución con la utilización conjunta de tales medicamentos, pudiendo ser necesario reducir la dosis de escitalopram. Así, el fluconazole administrado concomitantemente con el citalopram ha ocasionado un síndrome serotoninérgico potencialmente fatal. Aunque no se ha descrito, es muy posible que algo parecido pueda ocurrier con el escitalopram. Se recomienda precaución cuando escitalopram se administre conjuntamente con otros medicamentos que son metabolizados principalmente por la CYP2D6 y que tienen un margen terapéutico estrecho, (p.ej. flecainida, propafenona, y metoprolol) o algunos medicamentos que actúan sobre el Sistema Nervioso Central tales como desipramina, clomipramina y nortriptilina o antipsicóticos como risperidona, tioridazina y haloperidol. Puede ser necesario un ajuste de la dosificación. Por su parte, el escitalopram puede afectar el metabolismo de algunos fármacos que dependen de la CYP3A4 como el ketoconazol cuyos niveles plasmáticos y área bajo la curva son reducidos o de la CYP2D16 como la desimipramina cuyos niveles plasmáticos aumentan en un 40% cuando se administra escitalopram. Igualmente, la administración de 20 mg/día de escitalopram durante 21 a voluntarios sanos ocasionó un aumento del a 50% en las concentraciones máximas y del 82% en el área bajo la curva después de una dosis de 100 mg del beta-bloqueante metoprolol. Aunque es sabido que los niveles elevados de metoprolol reducen su cardioselectividad, en este caso no se observaron efectos significativos sobre la presión arterial o la frecuencia cardíaca.
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La hierba de San Juan (Hypericum perforatum) puede interferir con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Se recomienda evitar su consumo durante un tratamiento con citalopram.
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Los psicofármacos, incluyendo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden interaccionar con las hierbas medicinales Kava kava (Piper methysticum) y valeriana (Valeriana officinalis).
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Se han documentado interacciones entre el citalopram y el zumo de pomelo. El zumo de pomelo contiene una serie de bioflavonoides que son potentes inhibidores de la isoenzima CYP3A4 y pueden interferir con el metabolismo del citalopram. Por este motivo no se recomienda el consumo de este zumo durante un tratamiento con el escitalopram.
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REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas son más frecuentes durante la primera o segunda semana del tratamiento y habitualmente disminuyen en intensidad y frecuencia con el tratamiento continuado. Durante los estudios clínicos se han comunicado las siguientes reacciones adversas:
Otras reacciones adversas comunicadas después de comercializarse el escitalopram incluyen Trastornos de la sangre y del sistema linfático: anemia, agranulocitosis, anemia aplásica, anemia hemolítica, púrpura idiopática trombocitopénica, leucopenia, trombocitopenia Trastornos cardíacos: fibrilación auricular, bradicardia, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, taquicardia, torsades de pointes, arritmia ventricular, taquicardia ventricular. Aumento del intervalo QT Trastornos del oído: vértigo Trastornos endocrinos: diabetes mellitus, hiperprolactinemia, secreción inadecuada de la hormona antidiurética, hiperglucemia, hipoglucemia, hipopotasemia, hiponatremia Trastornos de la visión: diplopía, glaucoma, midriasis, alteraciones visuales Trastornos gastrointestinales: disfagia, hemorragias gastrointestinales, reflujo gastroesofágico, pancreatitis, hemorragia rectal. Trastornos de tipo general: astenia, edema, caídas, malestar Trastornos hepatobiliares: hepatitis fulminante, insuficiencia hepática, necrosis hepática, hepatitis Desórdenes del sistema inmune: anafilaxis, reacción alérgica Trastornos musculoesqueléticos: calambres, rigidez muscular, debilidad muscular, rabdomiólisis Trastornos del sistema nervioso central: acatisia, amnesia, ataxia, coreoatetosis, accidente cerebrovascular, disartria, discinesia, distonía, desórdenes extrapiramidales, convulsiones, hiperestesia, mioclonus, nistagmo, Parkisonismo, síndrome de las pierna inquietas y síncope Trastornos renales y urinarios: insuficiencia renal aguda, retención urinaria Trastornos sexuales: menorragia, priapismo Trastornos respiratorios: disnea, epitaxis, embolia pulmonar Trastornos vasculares: trombosis venosa, sofocos, crisis hipertensivas, hipotensión, flebitis, trombosis Desórdenes de la piel y tejidos subcutáneos: alopecia, angioedema equimosis, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, urticaria Trastornos psiquiátricos: psicosis, comportamiento agresivo, ansiedad, apatía, suicidio, confusión, empeoramiento de la depresión, delusiones, delirios, alucinaciones, nerviosismo, pesadillas, reacciones de pánico, paranoia, tendencia al suicidio Alteraciones de los parámetros de laboratorio: aumento de la bilirrubina, aumento de la enzimas hepáticas, hipercolesterolemia, aumento del INR, disminución de la protrombina Tras la administración prolongada de un psicofármaco, la interrupción brusca puede ocasionar una reacción de retirada. Aunque los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no son particularmente activos en este sentido, en algunos pacientes se han observado síntomas de retirada (mareos, cefaleas y náuseas) después de una interrupción brusca del tratamiento con escitalopram. La mayoría fueron leves y autolimitados. A fin de evitar reacciones de retirada, se recomienda disminuir gradualmente la dosis administrada a lo largo de 1-2 semanas. Ansiedad paradójica: algunos pacientes con trastorno de angustia pueden presentar un aumento de los síntomas de ansiedad al inicio del tratamiento con antidepresivos. Esta reacción paradójica normalmente desaparece en el plazo de 2 semanas, durante el tratamiento continuado administrar una dosis inicial baja para reducir la probabilidad de un efecto ansiogénico paradójico.
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PRESENTACION
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REFERENCIAS
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Monografía creada el 19 de Octubre de 2009. Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).  |
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Tratamiento
de episodios depresivos mayores: