ETAMBUTOL EN VADEMECUM

	ETAMBUTOL
	DESCRIPCION El etambutol es un fármaco utilizado en el tratamiento de las infecciones por micobacterias, incluyendo la tuberculosis y las infecciones atípicas por micobacterias. Se le considera como un agente antituberculoso de primera línea y se utiliza en combinación con isoniazida, pirizamida, rifampina y/o estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis producida por gérmenes sensibles a la isoniazida.
	Mecanismo de acción: el etambutol es bacteriostático, aunque también muestra efectos bactericidas si las concentraciones son lo suficientemente elevadas. Se desconoce cual es el mecanismo exacto de sus efectos bactericidas, si bien parece actuar inhibiendo la síntesis del RNA lo que impide su multiplicación. El etambutol solo es efectivo frente a microorganismos en fase de división activa. No se han observado resistencias cruzadas entre el etambutol y otros fármacos antituberculosos. Como regla general, los siguientes microorganismos son susceptibles al etambutol: Mycobacterium tuberculosis; M. bovis; M. marinum; and some strains of M. kansasii, M. avium, M. fortuitum, y M. intracellulare. Farmacocinética: el etambutol se administra por vía oral siendo absorbido en un 75—80%. Las concentraciones séricas máximas se obtienen a las 2-4 horas. El fármaco se distribuye ampliamente por todo el organismo, encontrándose en altas concentraciones en los riñones, los pulmones y la saliva. Atraviesa las meninges inflamadas alcanzando niveles terapeúticos en el líquido cefalorraquídeo. El etambutol atraviesa la barrera placentaria ocasionando unas concentraciones en el feto que equivalen al 30% de las observadas en la madre. También se excreta en la leche materna, donde alcanza concentraciones iguales a las plasmáticas. No se han observado, sin embargo, reacciones adversas sobre el feto o el lactante. La semi-vida de eliminación es de 3.5 horas, pudiendo aumentar hasta 15 horas en la insuficiencia renal. El etambutol se metaboliza parcialmente en el hígado, siendo eliminado en la orina (65% de la dosis) y en las heces.
	INDICACIONES Y POSOLOGÍA. Tratamiento de la tuberculosis en combinación con otros fármacos antituberculosos: Administración oral: Adultos y adolescentes HIV negativos: Si no se administrado un tratamiento antituberculoso anterior, se recomiendan 15 mg/kg/día. Si ha habido un tratamiento anterior se administran 25 mg/kg/día durante 60 dias, reduciendo despues la dosis a 15 mg/kg/día. Alternativamente, puede utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/día dos veces por semana o 25-30 mg/kg/dia tres veces por semana Adultos y adolescentes HIV positivos: El CDC recomienda 15-25 mg/kg/día (hasta un máximo de 1600 mg) durante dos meses en combinación con una rifamicina, pirazinamida e isoniazida, seguidos de isoniazida y una rifamicina dos o tres veces por semana durante 4 meses adicionales. Un régimen alternativo consiste en etambutol 15-15 mg/día (hasta un máximo de 1600 mg) una vez al día durante dos semanas en combinación con una rifamicina, pirazinamida e isoniazida, seguida de la misma combinación 2 o 3 veces por semana durante 6 semanas, seguidas de un tratamiento de 4 meses de etambutol + rifampicina + isoniazida 2 o 3 veces por semana. Cuando el etambutol se administra en regímenes de 2 o 3 administraciones a la semana, las dosis usuales son de 50 mg/kg (con un máximo de 4000 mg) Tratamiento de la meningitis meningocócica o de las infecciones atípicas por micobacterias: Administración oral: Adultos y adolescentes: la dosis recomendada es de 15—25 mg/kg/día Niños: La dosis recomendada es de 15 mg/kg/día Tratamiento de infecciones por el complejo de Mycobacterium avium en pacientes con infección por HIV: Administración oral: Adultos y adolescentes: se ha recomendado una dosis de 15 mg/kd/dia. El etambutol ha sido utilizado en combinación con claritromicina + rifabutina en dosis de 800 mg una vez al día en pacientes de < 60 kg y en dosis de 1200 mg una vez al día en pacientes de 60 a 80 kg Niños: se recomiendan dopsis de 10—25 mg/kg/día. El etambutol se debe utilizar con precaución en niños de < 12 años Profilaxis de las infecciones por el M. avium en pacientes con HIV: Administración oral: Adultos y adolescentes: el CDC recomienda etambutol 15 mg/kg/dia con o sin rifabutina en combinación con claritromicina o azitromicina. Niños: el CDC recomienda dosis de etambutol de 15 mg/kg/día con un máximo de 900 mg/día con o sin rifabutina en combinación con claritromicina o azitromicina. En los pacientes con insuficiencia renal, se deberán seguir las siguientes pautas CrCl > 50 ml/min: no se necesitan reajustes en las dosis CrCl 10—50 ml/min: aumentar el intervalo entre dosis a 24 o 36 horas CrCl < 10ml/min: aumentar el intervalo entre dosis a 48 horas.
	CONTRAINDICACIONES Debido a que el etambutol se elimina por via renal, se deberá administrar con precaución en pacientes con insuficiencia renal. Pueden ser necesarios reajustes en las dosis. El etambutol ha sido asociado con neuritis óptica caracterizada por escotomas centrales y periféricos, disminución de la agudeza y del campo visuales. Durante un tratamiento con este fármaco, se vigilará cualquier sintoma de pérdida de agudeza visual en particular cuando las dosis superan los mg/kg/día. Los niños de menos de 12 años de edad son considerados demasiado jóvenes para obtener unos resultados fiables en las pruebas de agudeza visual por lo que no se debe utilizar en ellos el etambutol El etambutol puede causar hiperuricemia: los niveles de ácido úrico deberán ser frecuentemente monitoridos durante una tratamiento con etambutol.
	El etambutol se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Se han descrito anomalías oftalmológicas en los bebés nacidos de mujeres con terapia antituberculosa que incluían etambutol. Este fármaco debe utilizarse durante el embarazo sólo si los beneficios justifican el riesgo potencial para el feto. Ek etambutol es teratogénico en ratones y conejos cuando se administra en dosis altas. En los fetos nacidos de ratones tratados con altas dosis de etambutol durante el embarazo, se observó una cierta incidencia de paladar hendido, exencefalia y la anormalidad de la columna vertebral. También se observaron anomalías de menor importancia de la vértebra cervical en las crías nacidaso de las ratas tratadas con altas dosis de etambutol durante el embarazo. Los conejos que recibieron altas dosis de etambutol durante el embarazo dieron a luz a dos fetos con monophthalmia, uno con el antebrazo derecho acortado acompañado de una contractura bilateral de la articulación de la muñeca y uno con labio leporino y paladar hendido. El etambutol se excreta en la leche materna. Su uso sólo debe considerarse si el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el lactante.
	INTERACCIONES Las sales de alumnio reducen la extensión de la absorción del etambutol. Se recomienda esperar un mínimo de 3 o 4 horas después de la administración de un preparado a base de aluminio y el etambutol El etambutol puede reducir la eficacia de la inmunización con la vacuna BCG (vacuna a base del bacilo d Calmette-Guerin).
	REACCIONES ADVERSAS La reacción adversa más significativa asociada al tratamiento con etambutol es el desarrollo de una neuritis óptica que se manifiesta por una pérdida de la agudeza visual, estrechamiento del campo visual, pérdida de discriminación a los colores y escotomas centrales o periféricos. Estas alteraciones visuales son dosis-dependientes y usualmente son reversibles cuando se discontinua el tratamiento. Los pacientes con cataratas, retinopatía diabética, neuritis óptica u otras afecciones oculares inflamatorias deben ser vigilados con especial cuidado, llevándose a cabo un examen oftalmológico antes de iniciar un tratamiento y a intervalos de 1 mes, en particular si el paciente recibe dosis > 15 mg/kg. Se ha comunicado hiperuricemia con y sin ataques de gota. Otras reacciones adversas observadas durante el tratamiento con etambutol han sido artralgias, cefaleas, malestar general, fiebre. confusión mareos, trombocitopenia, azoemia, nefritis intersticial, neuropatia periférica, necrólisis epidérmica tóxica y molestias gastrointestinales.
	PRESENTACIONES ETAMBUTOL LLORENTE, caps. 500 mg LLORENTE MYAMBUTOL grageas de 400 mg. CYANAMID Etambutol asociado de Isoniazida ISOETAM suspension o comprimidos. FERRER
	REFERENCIAS Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and treatment of tuberculosis among patients infected with human immunodeficiency virus: principles of therapy and revised recommendations. *Morbid Mortal Weekly Report* June 20, 2003 / 52(RR11);1-77 Organización Mundial de la Salud: Directrices para el tratamiento de la tuberculosis farmacoresistente. WHO/TB/96-510 (rev.01) S Centers for Disease Control and Prevention. 1999 USPHS/IDSA Guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus. Morbid Mortal Weekly Rep 1999;48:1—66. Shafran SD, Singer J, Zarowny DP et al. A comparison of two regimens for the treatment of Mycobacterium avium complex bacteremia in AIDS: rifabutin, ethambutol, and clarithromycin versus rifampin, ethambutol, clofazimine, and ciprofloxacin. N Engl J Med 1996;335:377—83. Masur H and the Public Health Service Task Force on prophylaxis and therapy for Mycobacterium avium complex. Recommendations on prophylaxis and therapy for disseminated Mycobacterium avium complex disease in patients infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1993;329:898—904. Mustak H, Rogers G, Cook C. Ethambutol induced toxic optic neuropathy in HIV positive patients. Int J Ophthalmol. 2013 Aug 18;6(4):542-5 Lemos AC, Matos ED. Multidrug-resistant tuberculosis. Braz J Infect Dis. 2013 Mar-Apr;17(2):239-46 Moon MS, Kim SS, Lee BJ, Moon JL. Spinal tuberculosis in children: Retrospective analysis of 124 patients. Indian J Orthop. 2012 Mar;46(2):150-8.
	Monografía revisada el 9 de Octubre de 2014. Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).