CLORPROMAZINA EN VADEMECUM

Algunas de las reacciones adversas de la clorpromazina pueden producirse con más probabilidad o con mayor intensidad en pacientes con algún problema médico especial como la insuficiencia mitral o el feocromocitoma. Así, algunos pacientes con estas condiciones subyacentes han experimentado graves hipotensiones después de un tratamiento con clorpromazina a las dosis recomendadas. Algunas de las reacciones adversas más frecuentes observadas durante los tratamientos con clorpromazina son:

Somnolencia, usualmente ligera a moderada, durante las primeras dos semanas, desapareciendo poco después en la mayoría de los casos.

Ictericia: la incidencia de este efecto secundario es pequeña independientemente de las indicaciones o de las dosis, hasta el punto de que muchos investigadores estiman que se trata de una reacción de sensibilización. En la mayor parte de los casos, la ictericia se presenta entre la segunda y cuarta semana, caracterizándose por un cuadro similar al de una hepatitis infecciosa con signos de laboratorio de una ictericia obstructiva mas que de un daño del parénquima. Aunque es reversible al discontinuar la medicación se han descrito casos aislados de ictericia crónica. No hay pruebas de que una enfermedad hepática prexistente predisponga o haga a los pacientes más susceptibles a la ictericia. Es más se han tratado muchos casos de cirrosis alcohólica con clorpromazina sin problemas. Sin embargo, la clorpromazina se debe usar con precaución en pacientes con enfermedades hepáticas. En el caso de aparecer fiebre con síntomas parecidos a los de la gripe, se deben llevar a cabo pruebas hepáticas, discontinuando la clorpromazina si se observase alguna anormalidad.

Desórdenes hematológicos: se han comunicado casos de agranulocitosis, eosinofília, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica, púrpura trombocitopénica y pancitopenia. Debe prestarse atención si el paciente presenta un súbito dolor de garganta u otros signos de infección, que pueden ser debidos a una depresión de la función medular. La mayoría de las veces estas reacciones adversas se presentan entre la 4ª y 10ª semanas. Una moderada reducción de la cuenta de leucocitos no hace necesaria una interrupción del tratamiento.

Reacciones cardiovasculares: después de la primera inyección puede producirse una hipotensión postural, taquicardia y mareos. Estos efectos secundarios también pueden producirse después de inyecciones repetidas siendo muy raros después de dosis orales. Usualmente el paciente se recupera en 0.5 a 2 horas, aunque en raras ocasiones estos efectos pueden ser más intensos y prolongados produciendo una situación parecida a un shock.

Para minimizar estos efectos cardiovasculares el paciente debe permanecer acostado durante media hora, manteniendole la cabeza baja y las piernas en alto. Pueden utilizarse algunos vasoconstrictores, pero no la epinefrina que puede producir una reducción paradójica de la presión arterial.

Se han observado algunos cambios inespecíficos del electrocardiograma (distorsiones reversibles de las ondas Q y T) en algunos pacientes tratados con fenotiazinas, incluyendo la clorpromazina.

Reacciones sobre el sistema nervioso central: las reacciones neuromusculares entre las que se incluyen distonías, seudoparkinsonismo y discinesia tardía son dosis-dependientes. Las distonías se caracterizan por espasmos de los músculos del cuello, que progresan a veces a una tortícolis aguda, rigidez de los músculos extensores de la espalda, espasmos carpopedales, trismo, dificultadas de la deglución y protrusión de la lengua. Estos síntomas desparecen en unas pocas horas después de discontinuar el fármaco. En los casos moderados, la administración de barbitúricos suele hacerlos desaparecer, mientras que en los casos más graves los antiparkinsonianos (excepto la levodopa) producen la rápida desaparición de los mismos. Una vez controlados estos síntomas, si se reinstaura el tratamiento con clorpromazina, se deberán emplear dosis más bajas.

Agitación motora: se caracteriza por temblores, agitación y a veces insomnio, síntomas que suelen desaparecer espontáneamente. A veces estos síntomas son similares a los síntomas neuróticos o psicóticos iniciales. Las dosis de clorpromazina no se deben incrementar hasta esta sintomatología no haya desaparecido. El tratamiento con antiparkinsonianos, benzodiazepinas o propranolol suele aliviar estas reacciones adversas.

Los síntomas de seudoparkinsonismo incluyen cara de máscara, babeos, temblores, rigidez articular, movimientos rotatorios inconexos y marcha arrastrando los pies. En la mayor parte de los casos desaparecen cuando se administra concomitantemente un antiparkinsoniano (con excepción de la levodopa). Ocasionalmente, puede ser necesaria una reducción de la dosis de clorpromazina o su retirada total.

Como todos los fármacos antipsicóticos, la clorpromazina puede inducir una discinesia tardía durante o después de un tratamiento crónico. Es mucho menos frecuente en los tratamientos cortos con dosis bajas. También se ha descrito una variante de la discinesia tardía, la distonía tardía. No se conocen tratamientos para estas condiciones. Se ha observado que unos pequeños movimientos vermiculares de la lengua podrían ser un signo precoz de esta condición, y que si se interrumpe la medicación en este punto, no llega a desarrollarse la discinesia.

Otras reacciones adversas sobre el sistema nervioso central son síntomas psicóticos y estados catatónicos que son muy poco frecuentes. También se han comunicado casos de síndrome neuroléptico maligno, edema cerebral y convulsiones (petit mal y grand mal) en particular en pacientes con historia de estos desordenes.

Finalmente se han observado anomalías en la composición de las proteínas del líquido cefalorraquídeo.

Reacciones sobre el sistema nervioso autonómico : se han descrito ocasinalmente, sequedad de boca, congestión nasal, náuseas, constipación, obstipación, íleo adinámico, retención urinaria, priapismo, midriasis y miosos, colon atónico, impotencia y desórdenes de la eyaculación.

Reacciones alérgicas: se han descrito urticaria moderada y reacciones de fotosensibilidad. Se debe evitar la exposición al sol durante el tratamiento con clorpromazina. Ocasionalmente, se han descrito reacciones más severas, incluyendo dermatitis exfoliativa. Con menor frecuencia se han dado casos de asma, edema laríngeo, edema angioneurótico y reacciones anafilácticas. El manejo de la clorpromazina inyectable puede inducir dermatitis de contacto, recomendándose el uso de guantes de goma. También se han descrito edema periférico y síntomas que simulan un lupus eritematoso sistémico.

Reacciones endocrinas: se han descrito aumento moderado de las mamas y secreciones lácteas en mujeres tratadas con dosis elevadas de clorpromazina. En el caso de ser muy persistentes, se recomienda la discontinuación del fármaco. Se han comunicado también amenorrea y ginecomastia y en algunos falsos positivos en las pruebas de embarazo. Por otra parte, en algunos pacientes la clorpromazina afecta al metabolismo de la glucosa, habiendose descrito hipoglucemias, hiperglucemias y glucosuria.

Se han descrito igualmente aumento del apetito con la correspondiente ganancia de peso.

Cuando la clorpromazina se administra de forma crónica durante períodos prolongados puede inducir alteraciones oculares y pigmentación de la piel, en particular en mujeres tratadas durante 3 años o más con dosis de 500 a 1500 mg al día. Esta pigmentación, que aparece en las áreas expuestas de la piel, varía entre un oscurecimiento apenas perceptible hasta una pigmentación color gris pizarra, a veces con una tonalidad violácea. Los exámenes histológicos señalan que se trata de complejos de melanina que se acumulan en la dermis. Esta pigmentación puede desvanecerse al discontinuar el fármaco.

	DESCRIPCIÓN La clorpromazina es un neuroléptico antipsicótico perteneciente a la familia de las fenotiazinas. Aunque inicialmente prescrita para el tratamiento de la esquizofrenia, también se emplea para aliviar las náuseas, el hipo intratable, y las manifestaciones de tipo maníaco de algunas enfermedades maniaco-depresivas. Igualmente es utilizada como adyuvante en la porfiria intermitente aguda y del tétanos. Mecanismo de acción: la clorpromazina es un antagonista de los receptores dopaminérgicos D2 y similares (D3 y D5) y, a diferencia de otros fármacos del mismo tipo, muestra una alta afinidad hacia los receptores D1. El bloqueo de estos receptores induce una reducción de la transmisión neuroléptica en el cerebro anterior. La dopamina incapaz de unirse a sus receptores experimenta una retroalimentación cíclico que estimula a las neuronas dopaminérgicas para que liberen más neurotransmisor, lo que se traduce en un aumento de la actividad dopaminérgica neural en el momento en el que se administra la clorpromazina. Posteriormente, la producción de dopamina disminuye sustancialmente siendo aclarada de la hendidura sináptica y como consecuencia, reduciéndose la actividad neuronal. Adicionalmente, la clorpromazina bloquea los receptores serotoninérgicos 5-5HT1 y 5-HT2 lo que induce efectos ansiolíticos y antiagresivos y una atenuación de los efectos extrapiramidales. Sin embargo, al mismo tiempo, se produce hipotensión, sedación, ganancia de peso y dificultad en la eyaculación. Otros receptores qué también son bloqueados con los histamínicos H1 (con los correspondientes efectos antieméticos, sedantes y estimulantes del apetito), los receptores a1 y a2-adrenérgicos (que inducen hipotensión, taquicardia refleja, hipersalivación, incontinencia urinaria y disfunción sexual) y los receptores muscarínicos M1 y M2 que causan efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, constipación, visión borrosa y taquicardia sinusal. Finalmente, la clorpromazina es un inhibidor presináptico de la recaptación de serotonina produciendo unos efectos antidepresivos y antiparkinsonianos moderado, aunque también es el responsable de la agitación psicomotora y de la amplificación de la psicosis que a veces se observa en la clínica. Farmacocinética: la clorpromazina se administra por vía oral, parenteral y rectal. Como todas las fenotiazinas es una fármaco altamente lipófilo que se une en una elevada proporción a las proteínas del plasma (95-98%). Las concentraciones más elevadas del fármaco se encuentran en el cerebro, pulmones y otros tejidos muy irrigados. Atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna. El metabolismo de la clorpromazina disminuye con la edad, siendo menor en los ancianos. En comparación con otros neurolépticos como la flufenazina, los efectos anticolinérgicos de la clorpromazina no afectan la absorción gastrointestinal del fármaco. Después de su administración oral, solo el 32% de la dosis aparece en su forma activa en la circulación sistémica, debido a un metabolismo hepático de primer paso. Después de administraciones repetidas, la biodisponibilidad se reduce hasta el 20%. Las concentraciones máximas del fármaco se observan a las 1-4 horas después de su administración. La semi-vida de eliminación es de unas 16-30 horas produciendo un gran número de metabolitos de diferentes actividades farmacológicas y diverso comportamiento farmacocinético. La clorpromazina se metaboliza por las isoenzimas del citocromo P450 CYP1A2 y CYP2D6. Menos del 1% de la dosis administrada es metabolizada como fármaco nativo. INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento de los estados maníacos o de la esquizofrenia aguda en pacientes hospitalizados: Administración intramuscular Adultos: las dosis iniciales son de 25 mg. Si fuese necesario administrar en una hora una nueva inyección de 25 a 50 mg. Las siguientes dosis intramusculares se deben ir aumentando progresivamente a lo largo de varios días hasta 400 mg cada 4 o 6 horas hasta que el paciente es controlado. Una vez que el paciente está tranquilo durante 24 a 48 horas pasar a la administración oral Administración oral: Adultos: las dosis usuales en un paciente estabilizado después de un tratamiento intramuscular son de 500 mg/día, aunque si fuera necesario, estas dosis se pueden aumentar hasta los 2000 mg o más. Sin embargo, no se consiguen grandes beneficios cuando se superan las dosis de 1000 mg/día En general, los ancianos requieren dosis algo menores. Tratamiento de los estados maníacos o de la esquizofrenia aguda en pacientes ambulatorios: Administración oral: Adultos: las dosis iniciales suelen ser de 10 a 25 mg dos veces al día. Estas dosis de pueden ir aumentando progresivamente a partir del segundo día hasta llevar a la dosis eficaz, que en la mayoría de los casos suele ser de unos 400 mg/día. Los incrementos, de 20 a 50 mg, se deberán llevar a cabo a intervalos de 3 o 4 días. Tratamiento de náuseas y vómitos: Administración intramuscular: Adultos: las dosis usuales son de 25 mg. Si no se produce hipotensión, se pueden administrar dosis de 25 a 50 mg cada 3 o 4 horas hasta que cesan los vómitos. Seguidamente, se administran dosis orales. Las inyecciones intramusculares deben practicarse lentamente en el cuadrante superior de las nalgas. Se recomienda que el paciente quede en observación durante 30 minutos por si se produjera alguna reacción de hipotensión Niños: entre 0.5 y 2 mg/kg cada 6 a 8 horas. Las dosis máximas para pacientes pediátricos de 6 meses a 5 años no deben superar los 40 mg/día y para los niños de 5 a 12 años los 75 mg/día . Administración oral: Adultos: las dosis usuales son de 10 a 25 mg cada 4 a 6 horas. Niños: de 0.5 a 2 mg/kg cada 4-6 horas. Administración rectal: Adultos: usualmente un supositorio de 100 mg cada 6-8 horas. Niños: 0.5 a 2 mg/kg cada 4-6 horas. Tratamiento del hipo recalcitrante: Comenzar por administrar la clorpromazina por vía oral, pasado a la vía intravenosa si la condición se mantiene a los 2 o 3 días. Administración oral: Adultos; 25 a 50 mg dos o cuatro veces al día Administración intravenosa: Adultos: con el paciente hospitalizado administrar 25 a 50 mg en 500 o 1000 mL de salino por infusión lenta. Durante el procedimiento, se debe vigilar la presión arterial Porfiria intermitente aguda: Administración intramuscular: Adultos: las dosis usuales son de 25 mg 2 o 4 veces al día, hasta que el paciente puede ser transferido a un tratamiento oral Administración oral: Adultos: las dosis usuales son de 25 a 50 mg dos o cuatro veces al día. Usualmente, el tratamiento se discontinua después de varias semanas, aunque algunos pacientes pueden necesitar un dosis de mantenimientos de 25 mg.
	Tétanos: Administración intramuscular o intavenosa: Adultos: las dosis usuales son de 25 a 50 mg tres o cuatro veces al día, concomitantemente con barbitúricos. Las dosis totales y la frecuencia de las administraciones dependerán de la respuesta del paciente. En el caso de inyecciones intravenosa, diluir hasta una concentración de 1 mg/mL o menos e inyectar a razón de 1 mg/minuto.
	CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Se han descrito algunos casos de muerte súbita en pacientes tratados con fenotiazinas. En algunos casos, estas muertes han sido atribuídas a un fallo cardíaco o a asfixia por un fallo del reflejo de la tos. La clorpromazina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a las fenotiazinas. No se debe utilizar en estados comatosos o en presencia de alcohol, barbitúricos y otros fármacos depresores del sistema nervioso central. Los pacientes con depresión de la médula ósea o que hayan mostrado reacciones de hipersensibilidad como ictericia o discrasias sanguíneas no deberán ser tratados con clorpromazina. Los síntomas extrapiramidales que pueden producirse después de la clorpromazina pueden confundirse con los síntomas o signos de una enfermedad no diagnosticada responsable de los vómitos como una encefalopatía o el síndrome de Reye. En los pacientes tratados con fármacos antipsicóticos, incluyendo la clorpromazina, puede desarrollarse discinesia tardía, una condición a veces irreversible, caracterizada por movimientos involuntarios e incontrolados. Los ancianos son más propensos a presentar este síndrome, en particular las mujeres, siendo imposible predecir su aparición al comenzar un tratamiento antipsicótico. También se desconoce si algunos antipsicóticos tiene un mayor o menor potencial para desencadenar este síndrome. Se cree que tanto la aparición como la irreversibilidad de la discinesia tardía están en relación con la duración y las dosis de los tratamientos. En los tratamientos cortos y con dosis pequeñas, la aparición de esta condición suele ser menor. No se conocen tratamientos para la discinesia tardía, aunque este síndrome puede remitir parcial o totalmente cuando se suprime el tratamiento neuroléptico. Por otra parte, la misma clorpromazina puede reducir o enmascarar los síntomas de una discinesia prexistente. Por estos motivos, los antipsicóticos crónicos se deben reservar para aquellos pacientes que padecen una enfermedad crónica y que no responden a otros tratamientos. Si no hay otras alternativas, los tratamientos con clorpromazina deben ser lo más cortos y con las dosis más pequeñas posibles con frecuentes evaluaciones del paciente por si se presentasen síntomas de discinesia, en cuyo caso de debe discontinuar el fármaco.
	El síndrome neuroléptico maligno es una condición asociada a tratamientos con fármacos neurolépticos como los antipsicóticos o antidepresivos. Se caracteriza por hiperpirexia, rigidez muscular, alteración del estado mental e inestabilidad autonómica con pulso o presión arterial irregulares, taquicardia, diaforesis y arritmias. En el caso de manifestarse un síndrome neuroléptico maligno, se deben discontinuar el neuroléptico y cualquier otra medicación que no sea imprescindible, comenzando un tratamiento sintomático. Una vez recuperado el paciente del síndrome neuroléptico maligno la reintroducción del fármaco deberá ser sopesada cuidadosamente ya que se han producido reincidencias del síndrome.
	Se ha descrito un síndrome de encefalopatía, caracterizado por debilidad, letargia, fiebre, confusión, síntomas extrapiramidales, leucocitosis, elevación de las enzimas hepáticas en algunos pacientes tratados con litio y una antipsicótico. Ocasionalmente, este síndrome ha provocado lesiones cerebrales irreversibles. Este síndrome encefalopático puede ser similar al síndrome neuroléptico maligno. Los pacientes tratados con litio y clorpromazina deberán ser estrechamente vigilados. La clorpromazina puede alterar las capacidades mental y física, en particular durante los primeros días de tratamiento. Los pacientes que deban conducir o manejar maquinaria o realizar tareas que requieren una alerta mental deberán prevenidos adecuadamente.
	La clorpromazina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Los estudios en animales de laboratorio han mostrado unos efectos potencialmente embriotóxicos con un aumento de la muerte fetal y neonatal. No se han llevado a cabo estudios controlados en el hombre de manera que no se aconseja el uso de la clorpromazina durante el embarazo a menos de que los beneficios para la madre superen los posibles riesgos para el feto. Se han comunicado casos de ictericia prolongada, signos extrapiramidales e hiper- o hiporeflexia en recién nacidos de madres tratadas con fenotiazinas. Por otra parte, no hay que excluir posibles efectos neurológicos. La clorpromazina se excreta en la leche materna y debido a las potenciales reacciones adversas para el lactante se deberá tomar la decisión de suprimir o no la lactancia o discontinuar la clorpromazina en función de la necesidad del fármaco para la madre.
	Debido a sus efectos depresores sobre el sistema nervioso central, la clorpromazina se debe usar con precaución en los pacientes con desórdenes respiratorios crónicos tales como asma, enfisema o infecciones respiratorias agudas. La clorpromazina puede suprimir el reflejo de la tos, siendo posible la aspiración del vómito. Los fármacos antipsicóticos elevan los niveles de prolactina, niveles que permanecen elevados durante todo el tratamiento. Dado que aproximadamente un tercio de los cánceres de mama son dependientes de la prolactina, este factor se deberá tener en cuenta al prescribir clorpromazina a pacientes con un cáncer de mama previamente detectado. Se ha observado un aumento de la incidencia de las neoplasias mamarias en los animales de laboratorio tratados con antipsicóticos, aunque no se han llevado a cabo estudios epidemiológicos para comprobar si estos efectos son extrapolables al hombre. Se han observado aberraciones cromosómicas en los espermatocitos de los animales de laboratorio tratados crónicamente con antipsicóticos. Como ocurre con todos los fármacos que ejercen un efecto anticolinérgico o que producen midriasis, la clorpromazina deberá ser utiliza con precaución en los pacientes con glaucoma. Los efectos antieméticos de la clorpromazina pueden enmascarar los síntomas de sobredosis de otros fármacos como los quimioterápicos y dificultar algunos diagnósticos que cursan con náuseas y vómitos como la obstrucción intestinal, los tumores cerebrales, el síndrome de Reye. La clorpromazina no produce dependencia psíquica ni tolerancia. Sin embargo, la abrupta discontinuación de un tratamiento con dosis altas puede producir una sintomatología que se asemeja al síndrome de abstinencia (gastritis, náuseas, mareos, temblores, etc). Estos síntomas pueden evitarse si se reducen progresivamente las dosis de clorpromazina o manteniendo un tratamiento con antiparkinsonianos durante varias semanas después de la retirada del antipsicótico.
	INTERACCIONES La clorpromazina pueda antagonizar los efectos hipotensores de la guanetidina y otros fármacos de la misma familia. Se deberá monitorizar adecuadamente la presión arterial en el caso de la administración concomitante de ambos fármacos. El uso combinado de litio y clorpromazina puede ocasionar un síndrome encefalopático. La toxicidad de algunos fármacos antineoplásicos que se manifiesta por náuseas y vómitos puede quedar enmascarada por la clorpromazina. La presencia de fenotiazinas en la orina puede producir falsos positivos en las pruebas para el diagnóstico de la fenilcetonuria. La clorpromazina prolonga e intensifica los efectos de los depresores del sistema nervioso central tales como los barbitúricos y los narcóticos. Cuando se administran concomitantemente con la clorpromazina, las dosis de estos fármacos se deben reducir a la mitad o a la cuarta parte. Sin embargo, la clorpromazina no intensifica los efectos anticonvulsivantes de los barbitúricos y, por lo tanto, las dosis de estos no deben ser reducidas, siendo preferible iniciar la clorpromazina con dosis más bajas. La clorpromazina disminuye el umbral convulsivante, pudiendo ser necesarios reajustes de las dosis de los fármacos anticonvulsivantes. Sin embargo, la clorpromazina puede interferir con el metabolismo de la fenitoína aumentando su toxicidad. La administración concomitante de clorpromazina y propranolol ocasiona un incremento de los niveles plasmáticos de ambos fármacos. Los diuréticos tiazídicos acentúan la hipotensión ortostática inducida por las fenotiazinas. Como todas las fenotiazinas, la clorpromazina disminuye la eficacia de los anticoagulantes. Se recomienda la monitorización frecuente del INR cuando se administran concomitantemente warfarina o acenocumarina. La clorpromazina no se debe utilizar concomitantemente con la metrizamida, debido que el medio de contraste reduce el umbral convulsivante. La clorpromazina debe ser discontinuada al menor 48 horas antes de la mielografía y no se debe reinstaurar en las siguientes 24 horas. Tampoco se debe usar con antiemético para evitar o tratar las náuseas que pueden aparecer durante o después de la mielografía.
	El zumo de pomelo contiene la 6,7-dihidroxibergamotina, una furanocumarina que inhibe la CYP 3A4 de los enterocitos y, por lo tanto se recomienda que este zumo de fruta no sea consumido durante un tratamiento con clorpromazina, ya que puede producirse un aumento de la sedación y otros efectos adversos.
	REACCIONES ADVERSAS Algunas de las reacciones adversas de la clorpromazina pueden producirse con más probabilidad o con mayor intensidad en pacientes con algún problema médico especial como la insuficiencia mitral o el feocromocitoma. Así, algunos pacientes con estas condiciones subyacentes han experimentado graves hipotensiones después de un tratamiento con clorpromazina a las dosis recomendadas. Algunas de las reacciones adversas más frecuentes observadas durante los tratamientos con clorpromazina son: Somnolencia, usualmente ligera a moderada, durante las primeras dos semanas, desapareciendo poco después en la mayoría de los casos. Ictericia: la incidencia de este efecto secundario es pequeña independientemente de las indicaciones o de las dosis, hasta el punto de que muchos investigadores estiman que se trata de una reacción de sensibilización. En la mayor parte de los casos, la ictericia se presenta entre la segunda y cuarta semana, caracterizándose por un cuadro similar al de una hepatitis infecciosa con signos de laboratorio de una ictericia obstructiva mas que de un daño del parénquima. Aunque es reversible al discontinuar la medicación se han descrito casos aislados de ictericia crónica. No hay pruebas de que una enfermedad hepática prexistente predisponga o haga a los pacientes más susceptibles a la ictericia. Es más se han tratado muchos casos de cirrosis alcohólica con clorpromazina sin problemas. Sin embargo, la clorpromazina se debe usar con precaución en pacientes con enfermedades hepáticas. En el caso de aparecer fiebre con síntomas parecidos a los de la gripe, se deben llevar a cabo pruebas hepáticas, discontinuando la clorpromazina si se observase alguna anormalidad. Desórdenes hematológicos: se han comunicado casos de agranulocitosis, eosinofília, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica, púrpura trombocitopénica y pancitopenia. Debe prestarse atención si el paciente presenta un súbito dolor de garganta u otros signos de infección, que pueden ser debidos a una depresión de la función medular. La mayoría de las veces estas reacciones adversas se presentan entre la 4ª y 10ª semanas. Una moderada reducción de la cuenta de leucocitos no hace necesaria una interrupción del tratamiento. Reacciones cardiovasculares: después de la primera inyección puede producirse una hipotensión postural, taquicardia y mareos. Estos efectos secundarios también pueden producirse después de inyecciones repetidas siendo muy raros después de dosis orales. Usualmente el paciente se recupera en 0.5 a 2 horas, aunque en raras ocasiones estos efectos pueden ser más intensos y prolongados produciendo una situación parecida a un shock. Para minimizar estos efectos cardiovasculares el paciente debe permanecer acostado durante media hora, manteniendole la cabeza baja y las piernas en alto. Pueden utilizarse algunos vasoconstrictores, pero no la epinefrina que puede producir una reducción paradójica de la presión arterial. Se han observado algunos cambios inespecíficos del electrocardiograma (distorsiones reversibles de las ondas Q y T) en algunos pacientes tratados con fenotiazinas, incluyendo la clorpromazina. Reacciones sobre el sistema nervioso central: las reacciones neuromusculares entre las que se incluyen distonías, seudoparkinsonismo y discinesia tardía son dosis-dependientes. Las distonías se caracterizan por espasmos de los músculos del cuello, que progresan a veces a una tortícolis aguda, rigidez de los músculos extensores de la espalda, espasmos carpopedales, trismo, dificultadas de la deglución y protrusión de la lengua. Estos síntomas desparecen en unas pocas horas después de discontinuar el fármaco. En los casos moderados, la administración de barbitúricos suele hacerlos desaparecer, mientras que en los casos más graves los antiparkinsonianos (excepto la levodopa) producen la rápida desaparición de los mismos. Una vez controlados estos síntomas, si se reinstaura el tratamiento con clorpromazina, se deberán emplear dosis más bajas. Agitación motora: se caracteriza por temblores, agitación y a veces insomnio, síntomas que suelen desaparecer espontáneamente. A veces estos síntomas son similares a los síntomas neuróticos o psicóticos iniciales. Las dosis de clorpromazina no se deben incrementar hasta esta sintomatología no haya desaparecido. El tratamiento con antiparkinsonianos, benzodiazepinas o propranolol suele aliviar estas reacciones adversas. Los síntomas de seudoparkinsonismo incluyen cara de máscara, babeos, temblores, rigidez articular, movimientos rotatorios inconexos y marcha arrastrando los pies. En la mayor parte de los casos desaparecen cuando se administra concomitantemente un antiparkinsoniano (con excepción de la levodopa). Ocasionalmente, puede ser necesaria una reducción de la dosis de clorpromazina o su retirada total. Como todos los fármacos antipsicóticos, la clorpromazina puede inducir una discinesia tardía durante o después de un tratamiento crónico. Es mucho menos frecuente en los tratamientos cortos con dosis bajas. También se ha descrito una variante de la discinesia tardía, la distonía tardía. No se conocen tratamientos para estas condiciones. Se ha observado que unos pequeños movimientos vermiculares de la lengua podrían ser un signo precoz de esta condición, y que si se interrumpe la medicación en este punto, no llega a desarrollarse la discinesia. Otras reacciones adversas sobre el sistema nervioso central son síntomas psicóticos y estados catatónicos que son muy poco frecuentes. También se han comunicado casos de síndrome neuroléptico maligno, edema cerebral y convulsiones (petit mal y grand mal) en particular en pacientes con historia de estos desordenes. Finalmente se han observado anomalías en la composición de las proteínas del líquido cefalorraquídeo. Reacciones sobre el sistema nervioso autonómico : se han descrito ocasinalmente, sequedad de boca, congestión nasal, náuseas, constipación, obstipación, íleo adinámico, retención urinaria, priapismo, midriasis y miosos, colon atónico, impotencia y desórdenes de la eyaculación. Reacciones alérgicas: se han descrito urticaria moderada y reacciones de fotosensibilidad. Se debe evitar la exposición al sol durante el tratamiento con clorpromazina. Ocasionalmente, se han descrito reacciones más severas, incluyendo dermatitis exfoliativa. Con menor frecuencia se han dado casos de asma, edema laríngeo, edema angioneurótico y reacciones anafilácticas. El manejo de la clorpromazina inyectable puede inducir dermatitis de contacto, recomendándose el uso de guantes de goma. También se han descrito edema periférico y síntomas que simulan un lupus eritematoso sistémico. Reacciones endocrinas: se han descrito aumento moderado de las mamas y secreciones lácteas en mujeres tratadas con dosis elevadas de clorpromazina. En el caso de ser muy persistentes, se recomienda la discontinuación del fármaco. Se han comunicado también amenorrea y ginecomastia y en algunos falsos positivos en las pruebas de embarazo. Por otra parte, en algunos pacientes la clorpromazina afecta al metabolismo de la glucosa, habiendose descrito hipoglucemias, hiperglucemias y glucosuria. Se han descrito igualmente aumento del apetito con la correspondiente ganancia de peso. Cuando la clorpromazina se administra de forma crónica durante períodos prolongados puede inducir alteraciones oculares y pigmentación de la piel, en particular en mujeres tratadas durante 3 años o más con dosis de 500 a 1500 mg al día. Esta pigmentación, que aparece en las áreas expuestas de la piel, varía entre un oscurecimiento apenas perceptible hasta una pigmentación color gris pizarra, a veces con una tonalidad violácea. Los exámenes histológicos señalan que se trata de complejos de melanina que se acumulan en la dermis. Esta pigmentación puede desvanecerse al discontinuar el fármaco.
	Las alteraciones oculares producidas por la clorpromazina son más frecuentes que la pigmentación de la piel y pueden ocurrir en pacientes con o sin pigmentación, generalmente en tratamientos de 2 años o más con dosis de 300 mg o más. Se caracterizan por depósitos de un material muy fino en el cristalino o en la cornea. En los casos más avanzados, se producen opacidades en forma de estrella en la parte anterior del cristalino. En algunos casos también pueden producirse queratopatías epiteliales y retinopatía pigmentaria. Al parecer estas alteraciones visuales desaparecerían al discontinuar el fármaco
	Después de las inyecciones intramusculares de dosis elevadas puede producirse hipertermia y fiebre moderada.
	PRESENTACION Largactil, comp. 25 y 100 mg. Gotas 40 mg/mL, AVENTIS FARMA Thorazine: comp. 10, 25, 50, 100 y 200 mg; amp.40 mg/ml; supositorios de 25 y 100 mg. SKF
	REFERENCIAS Rosenbloom M. Chlorpromazine and the psychopharmacologic revolution , JAMA: 2002 Apr 10; Vol. 287 (14), pp. 1860-1 Tényi, T.; Csábi, G.; Trixler, M. Antipsychotics and Breast-Feeding: A Review of the Literature. Pediatric Drugs, Jan/Feb2000, . Vol. 2 Issue 1, p23-28 Howard RSPersistent hiccups. BMJ (Clinical Research Ed.) 1992 Nov 21; Vol. 305 (6864), pp. 1237-8 Eberhard J, Lindström E, Levander S. Tardive dyskinesia and antipsychotics: a 5-year longitudinal study of frequency, correlates and course. Int Clin Psychopharmacol. 2006 Jan;21(1):35-42. Beckmann H, Laux G. Guidelines for the dosage of antipsychotic drugs. *Acta Psychiatr Scand Suppl. 1990;358:63-6 Davis JM, Casper R. Antipsychotic drugs: clinical pharmacology and therapeutic use. Drugs. 1977 Oct;14(4):260-82 Leff JP. Maintenance therapy and schizophrenia Br J Psychiatry*. 1975;Spec No 9:55-8 Tobias LL, MacDonald ML. Withdrawal of maintenance drugs with long-term hospitalized mental patients: a critical review. Psychol Bull. 1974 Feb;81(2):107-25.
	Monografía creada el 1 de Diciembre de 2008.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina). UN LIBRO IMPRESCINDIBLE