DESCRIPCION

El amobarbital (en forma de sal sódica) es un barbitúrico. Los barbitúricos son depresores no selectivos del sistema nervioso central (SNC) que se utilizan principalmente como hipnóticos sedantes. En dosis subhipnóticas, también se utilizan como anticonvulsivos. Los barbitúricos y sus sales de sodio son productos controlados.

Los barbitúricos son capaces de producir todos los niveles de alteración del estado de ánimo del SNC, desde la excitación a la sedación leve, la hipnosis y el coma profundo. La sobredosis puede producir la muerte. En dosis terapéuticas suficientemente altas, barbitúricos inducen anestesia.

Mecanismo de acción: los barbitúricos deprimen la corteza sensorial, disminuyen la actividad motora, alteran la función del cerebelo, y producen somnolencia, sedación e hipnosis. El sueño inducido por barbitúricos difiere del sueño fisiológico. Los estudios de los laboratorios del sueño han demostrado que los barbitúricos reducen la cantidad de tiempo empleado en la fase de movimientos oculares rápidos (REM) del sueño o de la etapa de soñar. Además, las etapas III y IV de sueño disminuyen. Después de la interrupción brusca de barbitúricos usados regularmente, los pacientes pueden experimentar un aumento marcado del soñar, de pesadillas, y/o de insomnio. Por lo tanto, se ha recomendado la retirada de la dosis terapéutica en un plazo de 5 o 6 días para reducir el rebote REM y sueño perturbado que contribuyen al síndrome de abstinencia (por ejemplo, la dosis debe ser reducida de 3 a 2 dosis/día por 1 semana).

Dos barbitúricos, el secobarbital sódico y el pentobarbital sódico pierden la mayor parte de su eficacia tanto para inducir como para mantener el sueño al final de 2 semanas de administración continua de los fármacos, incluso con el uso de dosis múltiples. Otros barbitúricos, incluyendo el amobarbital, pueden perder su eficacia para inducir y mantener el sueño después de 2 semanas.

Los barbitúricos de acción corta y media, y en menor grado, los de acción prolongada han sido ampliamente prescritos para el tratamiento del insomnio. Aunque la literatura clínica está llena de afirmaciones de que los barbitúricos de acción corta son superiores para producir el sueño mientras que los de acción intermedia son más eficaces para mantener el sueño, estudios controlados no han demostrado estos efectos diferenciales. Por lo tanto, como otros medicamentos para dormir, los barbitúricos tienen un valor limitado más allá del uso a corto plazo.

En dosis subanestésicas los barbitúricos tienen poca acción analgésica, y pueden, por el contrario, aumentar la reacción a los estímulos dolorosos. Todos los barbitúricos presentan actividad anticonvulsiva en dosis anestésicas. Sin embargo, de los medicamentos de esta clase, sólo el fenobarbital, mefobarbital y metarbital son eficaces como anticonvulsivos orales en dosis subhipnóticas.

Los barbitúricos son depresores respiratorios, siendo el grado de depresión respiratoria dependiente de la dosis. Con las dosis hipnóticas la depresión respiratoria producida por los barbitúricos es similar a la que ocurre durante el sueño fisiológico y se acompaña de un ligero descenso de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

Los estudios en animales de laboratorio han demostrado que los barbitúricos provocan reducción en el tono y la contractilidad del útero, los uréteres y la vejiga urinaria. Sin embargo, las concentraciones de los fármacos requeridos para producir este efecto en los seres humanos no se alcanzan con las dosis sedantes-hipnóticas.

Los barbitúricos no menoscaban la función hepática normal, pero se ha demostrado que inducen enzimas microsomales del hígado, lo que aumenta y/o alterar el metabolismo de otros medicamentos

Farmacocinética: Los barbitúricos son absorbidos en diversos grados después de la administración oral o parenteral. Las sales se absorben más rápidamente que los ácidos. Se aumenta la tasa de absorción si la sal de sodio se ingiere como una solución diluida o se toma con el estómago vacío.

El inicio de acción después de la administración oral de barbitúricos varía de 20 a 60 minutos. Cuando se usan intramuscularmente (IM) administración, el inicio de acción es ligeramente más rápida. Después de su administración intravenosa (IV), el inicio de acción varía desde casi inmediatamente para el pentobarbital sódico a 5 minutos para fenobarbital sódico. La máxima depresión del SNC puede no ocurrir hasta 15 minutos o más después de la administración IV de fenobarbital sódico. La duración de la acción, que está relacionada con la velocidad a la que los barbitúricos se redistribuyen por todo el cuerpo, varía entre las personas y en la misma persona de vez en cuando. El amobarbital sódico, un barbitúrico de acción intermedia, es un depresor del sistema nervioso central. Cuando se administra por vía oral, el inicio de la acción hipnótica-sedante es de 45 minutos a 1 hora, con una duración de acción que va desde 6 a 8 horas. Estos valores deben servir como una guía, pero no se utilizan para predecir la duración exacta del efecto. No se ha demostrado que las diferentes vías de administración sean equivalentes con respecto a la biodisponibilidad.

Los barbitúricos son ácidos débiles que se absorben y distribuyen rápidamente a todos los tejidos y fluidos, con altas concentraciones en el cerebro, el hígado y los riñones. La solubilidad de los barbitúricos en los lípidos es el factor dominante en su distribución dentro del cuerpo. Cuanto más soluble sea en lípidos, más rápidamente penetra el barbitúrico en todos los tejidos del cuerpo.

Los barbitúricos se unen a las proteínas plasmáticas y tisulares en un grado variable, aumentando directamente el grado de unión en función de la solubilidad en lípidos.

El fenobarbital tiene la solubilidad más baja en lípidos, la unión a las proteínas del plasma y a las proteínas cerebrales más baja, el comienzo más lento de la actividad, y la duración más larga de acción. En el extremo opuesto está secobarbital, que tiene la más alta solubilidad en lípidos, la más alta unión a proteínas plasmáticas y cerebrales, el inicio más rápido de su actividad, y la duración más corta de la acción. El amobarbital sódico se clasifica como un barbitúrico intermedio. La vida media de plasma para el amobarbital sódico en adultos oscila entre 16 y 40 horas, con una media de 25 horas.

Los barbitúricos son metabolizados principalmente por el sistema enzimático microsomal hepático, y los productos metabólicos se excretan en la orina y, con menor frecuencia, en las heces. Sólo una cantidad insignificante de amobarbital sódico se elimina sin cambios en la orina.

Toxicidad: los barbitúricos incluyendo al amobarbital son cancerígenos en ratones y ratas después de la administración crónica. En ratones, producen tumores benignos y malignos en las células hepáticas. En las ratas, se observaron tumores benigno en células de hígado.

En un estudio epidemiológico en 9136 pacientes que fueron tratados en un protocolo que incluía fenobarbital como anticonvulsivante, los resultados indicaron una incidencia superior a la normal de carcinoma hepático.

Un estudio retrospectivo de 84 niños con tumores cerebrales emparejados a 73 controles normales y 78 controles de cáncer (una enfermedad maligna aparte de los tumores cerebrales) sugirió una asociación entre la exposición a los barbitúricos prenatalmente y un aumento de la incidencia de tumores cerebrales.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Como sedante

Administración oral:

• Adultos: las dosis varían entre 65 a 200 mg al acostarse. El amobarbital se ha empleado como sedante de día en dosis orales de 50 a 300 mg al día divididos en varias tomas. Los pacientes debilitados y geriátricos pueden reaccionar a las dosis usuales con excitación, confusión y depresión mental. En estos pacientes pueden ser necesarias dosis menores.
• Niños: 2 a 6 mg por kg de peso corporal, hasta un máximo de 100 mg por dosis. El amobarbital se ha empleado como sedante de día en dosis orales de 2 mg por kg de peso corporal o 60 mg por metro cuadrado de superficie corporal tres veces al día.

Como hipnótico:

Administración parenteral (intramuscular o intravenoso)

• Adultos: la dosis de amobarbital sódico debe ser individualizada en función de las características particulares de cada paciente. Los factores de consideración son la edad, peso y estado del paciente. La dosis única máxima para un adulto es de 1 g.

Uso Intramuscular: La inyección intramuscular de las sales sódicas de los barbitúricos debe hacerse profundamente en un músculo grande. La dosis intramuscular promedio oscila entre 65 mg a 0.5 g. Un volumen de 5 ml (con independencia de la concentración) no debe superarse en cualquier sitio debido a la posible irritación de los tejidos. Después de la inyección intramus-cular de una dosis hipnótica, los signos vitales del paciente deben ser controlados. Las inyecciones intramusculares o subcutáneas superficiales pueden ser dolorosas y pueden producir abscesos estériles.

El uso intravenoso: la inyección intravenosa se limita a las condiciones en las que otras vías no son viables, ya sea porque el paciente está inconsciente (como en la hemorragia cerebral, eclampsia o estado epiléptico), debido a que el paciente se resiste (como en el delirio), o debido a una acción rápida es imprescindible. La inyección IV lenta es esencial, y los pacientes deben observar cuidadosamente durante la administración. Esto requiere que se mantengan la presión sanguínea, la respiración y la función cardiaca, se deben registrar los signos vitales y deben estar disponibles equipos para la reanimación y ventilación artificial. La velocidad de inyección IV para adultos no debe exceder de 50 mg/min para evitar el sueño o depresión respiratoria repentina. La dosis final se determina en gran medida por la reacción del paciente a la lenta administración del fármaco.

Test de Wada :

Administración intravenosa con catéter:

• Adultos: se prepara una solución de amobarbital sódico mediante la disolución de 250 mg. en 10 ml de agua estéril. Después de llenar el espacio muerto del catéter se pide al paciente que mantenga ambos brazos hacia arriba, flexionando el codo, y haciendo movimientos secuenciales rápidos de cada pulgar hasta la punta de los dedos, mientras va contando en voz alta. El radiólogo entonces comienza a inyectar la solución de amobarbital sódico a una velocidad de 25 mg cada 5 segundos hasta una hemiparesia del brazo contralateral por lo general cuando 75-125mg han sido inyectada.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El amobarbital sódico está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a los barbitúricos, en pacientes con antecedentes de porfiria manifiesta o latente, en pacientes con marcado deterioro de la función hepática y en la enfermedad respiratoria en la que es evidente disnea u obstrucción.

El amobarbital puede crear hábito. Pueden producirse tolerancia psicológica y dependencia física con el uso continuo. Los pacientes que tienen dependencia psicológica de los barbitúricos pueden aumentar la dosis o disminuir el intervalo entre dosis sin consultar al médico y, posteriormente, pueden desarrollar una dependencia física de los barbitúricos. Con el fin de minimizar la posibilidad de sobredosis o de desarrollo de dependencia, la prescripción y dispensación de barbitúricos sedantes-hipnóticos debe limitarse a la cantidad necesaria para el intervalo hasta la próxima cita. La interrupción brusca tras un uso prolongado en una persona dependiente puede provocar síntomas de abstinencia, incluyendo delirio, convulsiones, y posiblemente la muerte. Los barbitúricos deberían retirarse gradualmente de cualquier paciente haya tomado dosis excesivas durante largos períodos de tiempo.

La administración intravenosa demasiado rápida puede causar depresión respiratoria, apnea, laringoespasmo, o vasodilatación con caída de la presión arterial.

Se debe tener precaución cuando los barbitúricos se administran a pacientes con dolor agudo o crónico, debido a que podría ser inducida una excitación paradójica. Sin embargo, el uso de barbitúricos como sedantes en el período postoperatorio quirúrgico y como adjuntos a la quimioterapia del cáncer está bien establecido.

En pacientes con daño hepático, los barbitúricos deben administrarse con precaución y en un principio en dosis reducidas. Los barbitúricos no deben ser administrados a pacientes que muestran los signos premonitorios de un coma hepático.

Las soluciones parenterales de barbitúricos son altamente alcalinas. Por lo tanto, se deben tomar precauciones para evitar la extravasación perivascular o inyección intra-arterial: la inyección extravascular puede causar daño tisular local con necrosis subsiguiente; las consecuencias de la inyección intra-arterial puede variar desde dolor transitorio a la gangrena de la extremidad.

Los efectos sistémicos de los corticoides exógenos y endógenos pueden ser disminuidos por el amobarbital sódico. Por lo tanto, este producto debe administrarse con precaución en pacientes con función hipoadrenal límite, independientemente de que se trate de origen hipofisiario de origen suprarrenal.

El amobarbital se clasifica dentro de la categoría D de riesgo en el embarazo. Los barbitúricos puede causar daño fetal cuando se administran a una mujer embarazada. Estudios retrospectivos han sugerido una conexión entre el consumo materno de barbitúricos y una incidencia de anomalías fetales mayor que la esperada. Los barbitúricos cruzan fácilmente la barrera placentaria y se distribuyen por todos los tejidos fetales; las concentraciones más altas se encuentran en la placenta, hígado fetal y el cerebro. Los niveles sanguíneos fetales se acercan los niveles en sangre materna después de la administración parenteral.

Se producen síntomas de abstinencia en los niños nacidos de mujeres que reciben barbitúricos durante el último trimestre del embarazo. Si se utiliza amobarbital sódico durante el embarazo o si la paciente queda embarazada mientras tomando este medicamento, el paciente debe ser informada del riesgo potencial para el feto.

Los bebés que sufren de la exposición a barbitúricos a largo plazo en el útero experimentan el síndrome de abstinencia aguda con convulsiones y hiperirritabilidad desde su nacimiento.

Las dosis hipnóticas de barbitúricos no parecen afectar significativamente la actividad uterina durante el parto. Las dosis anestésicas completas de barbitúricos disminuyen la fuerza y la frecuencia de las contracciones uterinas. La administración de barbitúricos sedantes-hipnóticos a la madre durante el parto puede causar depresión respiratoria en el recién nacido. Los bebés prematuros son particularmente susceptibles a los efectos depresores de los barbitúricos. Si se utilizan barbitúricos durante el parto, debe estar disponible un equipo de reanimación.

No hay datos disponibles para evaluar el efecto de los barbitúricos, cuando es necesario un parto con fórceps u otra intervención o para determinar el efecto de los barbitúricos en el crecimiento posterior, el desarrollo y la maduración funcional del niño.

Se debe tener precaución cuando el amobarbital sódico se administra a una mujer lactante debido a que pequeñas cantidades de barbitúricos se excretan en la leche.

INTERACCIONES

Los barbitúricos disminuyen los niveles plasmáticos de dicumarol y causan una disminución de la actividad anticoagulante (tiempo de protrombina). Los barbitúricos pueden inducir las enzimas microsomales hepáticas, lo que resulta en el aumento del metabolismo y la disminución de la respuesta de los anticoagulantes orales (por ejemplo, warfarina, acenocumarol, dicumarol y femprocumon). Los pacientes estabilizados con un tratamiento anticoagulante puede requerir ajustes de dosis si se añaden o se retiran barbitúricos a su régimen de tratamiento.

Los barbitúricos parecen aumentar el metabolismo de los corticosteroides exógenos, probablemente a través de la inducción de enzimas microsomales hepáticas. Los pacientes estabilizados con corticosteroides pueden requerir ajustes de dosis si se añaden o se retiran los barbitúricos a su régimen de dosificación.

El fenobarbital parece interferir con la absorción de griseofulvina administrada por vía oral, lo que disminuye su nivel en la sangre. El efecto de la resultante disminución de los niveles sanguíneos de griseofulvina en respuesta terapéutica no ha sido establecido. Sin embargo, sería preferible evitar la administración concomitante de estos fármacos.

El amobarbital ha demostrado acortar la semi-vida de la doxiciclina, efecto que se prolonga hasta 2 semanas después de interrumpir el tratamiento con el barbitúrico. Este mecanismo se debe probablemente a la inducción de las enzimas microsomales hepáticas que metabolizan el antibiótico. Si amobarbital sódico y doxiciclina se administran concurrentemente, la respuesta clínica a la doxiciclina debe vigilarse estrechamente.

El efecto de los barbitúricos sobre el metabolismo de la fenitoína parece ser variable. Algunos investigadores informan de un efecto de aceleración, mientras que otros reportan ningún efecto. Debido a que el efecto de los barbitúricos sobre el metabolismo de la fenitoína no es predecible, los niveles en sangre de fenitoína y de los barbitúricos deben ser controlados con más frecuencia si estos medicamentos se administran al mismo tiempo. El valproato sódico y el ácido valproico parecen aumentar los niveles séricos de amobarbital sódico; por lo tanto, los niveles sanguíneos de amobarbital deben ser monitorizados estrechamente, efectuándose ajustes apropiados de la dosis según lo indicado clínicamente.

El uso concomitante de otros depresores del SNC, incluyendo otros sedantes o hipnóticos, antihistamínicos, tranquilizantes o alcohol, puede producir efectos depresores aditivos. Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) prolongan los efectos de los barbitúricos, probablemente al inhibir su metabolismo.

El pretratamiento o la administración concomitante de fenobarbital puede disminuir el efecto del estradiol aumentando su metabolismo. Se han notificado casos de pacientes tratados con fármacos antiepilépticos (por ejemplo, fenobarbital) que han quedado embarazadas mientras tomaban anticonceptivos orales. Se debe sugerir un método anticonceptivo alternativo en las mujeres que toman barbitúricos.

REACCIONES ADVERSAS

Las siguientes reacciones adversas y su incidencia fueron compiladas a partir de los datos de miles de pacientes hospitalizados que recibieron barbitúricos. Debido a que estos pacientes pueden ser menos conscientes de algunos de los efectos adversos más leves de los barbitúricos, la incidencia de estas reacciones puede ser algo más alta en los pacientes totalmente ambulatorios.

La reacción adversa más común, cuya incidencia se estima entre el 1-3% de los pacientes por 100 es la somnolencia.

Las reacciones adversas cuya incidencia de < 1% se enumeran a continuación, agrupadas por sistema de órganos y por orden de aparición decreciente:

• Sistema nervioso: agitación, confusión, hiperquinesia, ataxia, depresión del SNC, pesadillas, nerviosismo, trastornos psiquiátricos, alucinaciones, insomnio, ansiedad, mareo, alteración en el pensamiento
• Sistema respiratorio: hipoventilación, apnea, atelectasia postoperatoria
• Sistema cardiovascular: bradicardia, hipotensión, síncope
• Sistema digestivo: náuseas, vómitos, estreñimiento

Otras reacciones comunicadas: Dolor de cabeza, reacciones en el lugar de la inyección, reacciones de hipersensibilidad (angioedema, erupciones cutáneas, dermatitis exfoliativa), fiebre, daños en el hígado, anemia megaloblástica.

Los barbitúricos, incluyendo el amobarbital pueden crear hábito. Pueden ocurrir tolerancia, dependencia psicológica y dependencia física, sobre todo después de un uso prolongado de altas dosis de barbitúricos. La administración diaria de más de 400 mg de pentobarbital o secobarbital durante 90 días es probable que produzca un cierto grado de dependencia física. Una dosis de 600 a 800 mg durante 35 días es suficiente para producir convulsiones por abstinencia. La dosis diaria promedio para el adicto a barbitúricos suele ser de unos 1,5 g. A medida que la tolerancia a los barbitúricos desarrolla, la cantidad necesaria para mantener el mismo efecto aumenta con riesgo de alcanzar la dosis intoxicante fatal.

Los síntomas de la intoxicación aguda con barbitúricos incluyen andar inestable, problemas del habla, y nistagmo sostenido. Los signos mentales de intoxicación crónica incluyen confusión, falta de juicio, irritabilidad, insomnio y quejas somáticas.

Los síntomas de la dependencia de barbitúricos son similares a los del alcoholismo crónico. Si una persona parece estar intoxicado con alcohol en un grado que es radicalmente desproporcionada en relación con la cantidad de alcohol en su sangre, se debe sospechar el uso de barbitúricos. La dosis letal de un barbitúrico es mucho menos si también se ingiere alcohol.

Los síntomas de la abstinencia de barbitúricos pueden ser graves y pueden causar la muerte. Los síntomas de abstinencia pueden aparecer en menos de 8 a 12 horas después de la última dosis de un barbitúrico. Estos síntomas suelen aparecer en el siguiente orden: la ansiedad, espasmos musculares, temblor de manos y dedos, debilidad progresiva, mareos, distorsiones en la percepción visual, náusea, vómitos, insomnio, e hipotensión ortostática. Los síntomas más graves de abstinencia (convulsiones y delirium) pueden ocurrir dentro de 16 horas y durar hasta 5 días después de la interrupción abrupta de los barbitúricos. La intensidad de los síntomas de abstinencia declina gradualmente durante un período de aproximadamente 15 días. Las personas susceptibles de abuso de barbitúricos y la dependencia incluyen alcohólicos y abusadores de opiáceos, así como otros abusadores de sedantes/hipnóticos y anfetaminas.

La dependencia de drogas en los barbitúricos surge de la administración repetida de forma continua, por lo general en cantidades superiores a los niveles de dosis terapéuticas. Las características de la dependencia de drogas en los barbitúricos incluyen: (a) un fuerte deseo o la necesidad de seguir tomando la droga; (B) una tendencia a aumentar la dosis; (C) una dependencia psíquica sobre los efectos de la droga relacionada con la apreciación subjetiva e individual de esos efectos; y (d) una dependencia física en los efectos de la droga, lo que requiere su presencia para el mantenimiento de la homeostasis y que resulta en un definido síndrome de abstinencia característico.

El tratamiento de la dependencia de barbitúricos consta de retirada prudente y gradual de la droga. Los pacientes barbitúricos-dependientes pueden ser retirados mediante el uso de un número de diferentes regímenes de abstinencia. En todos los casos, la retirada requiere un período prolongado de tiempo.

A los bebés que son físicamente dependientes de los barbitúricos se les puede administrar fenobarbital, de 3 a 10 mg / kg / día. Una vez que se alivian los síntomas de abstinencia (hiperactividad, trastornos del sueño, temblores, hiperreflexia y), la dosis de fenobarbital se debe disminuir gradualmente y para ser completamente retirado en un tiempo de 2 semanas.

Los síntomas de la sobredosis oral pueden ocurrir en 15 minutos comenzando por una depresión del SNC, ausencia de reflejos o lento, baja ventilación, hipotensión, e hipotermia y pueden progresar hasta edema pulmonar y muerte. Pueden desarrollarse ampollas hemorrágicas, especialmente en los puntos de presión.

En la sobredosis extrema, puede cesar toda la actividad eléctrica en el cerebro, en cuyo caso se observa un EEG "plano" similar al de la muerte clínica. Sin embargo, este efecto es totalmente reversible a menos que se haya producido daño hipóxico. Se debe considerar la posibilidad de intoxicación por barbitúricos, incluso en situaciones que parecen involucrar trauma.

Pueden ocurrir complicaciones como neumonía, edema pulmonar, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva, e insuficiencia renal. La uremia puede aumentar la sensibilidad del SNC a los barbitúricos, si la función renal está alterada. El diagnóstico diferencial debe incluir la hipoglucemia, trauma en la cabeza, los accidentes cerebrovasculares, estados convulsivos, y el coma diabético.

El tratamiento de la sobredosis de barbitúricos es principalmente de apoyo y consiste en lo siguiente:

• - Se debe mantener una vía aérea, con respiración asistida y administración de oxígeno, según necesidades
• - Deben mantenerse la presión arterial y la temperatura corporal.
• - Deben controlarse los signos vitales y el equilibrio de líquidos.
• - Se debe Inducir la emesis con jarabe de ipecacuana. Después de acabar de vomitar se pueden administrar entre 30 y 60 gramos de carbón adsorbente en un vaso de agua o sorbitol para evitar la absorción y aumentar la excreción del barbitúrico.
• - Si está contraindicada la emesis, el lavado gástrico puede realizarse. El carbón adsorbente se debe dejar en el estómago y se puede administrar un catártico salino.
• - Si es necesario, se debe administrar terapia con líquidos y otros tratamientos estándar para tratar el shock. - Si aparece hipotensión puede ser necesario un vasopresor.
• - Si la función renal es normal, la diuresis forzada puede ayudar a eliminar el barbitúrico.

PRESENTACION

AMYTAL SODICO, viales con 0.5 g

Amobarbital, comp. 100 mg.

REFERENCIAS

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