DESCRIPCION
El alfentanilo
es un fármaco analgésico opioide sintético, de
corta duración y que se usa generalmente por vía parenteral.
Es comúnmente usado como anestésico durante la cirugía.
Es un análogo del fentanilo pero con sólo un 10-20% de
potencia.
Mecanismo
de acción: igual que la morfina, el alfentanilo es un
potente agonista de los receptores µ y kappa-opiáceos.
Los receptores opiáceos se unen a proteínas G (proteínas
acopladas a nucleótidos de guanina) funcionanando como moduladores,
tanto positivos como negativos, de la transmisión sináptica
a través de proteínas G que activan proteínas efectoras.
Los sistemas opioides-proteínas G incluyen la adenilciclasa-
cíclica monofosfato de adenosina (AMPc) y la fosfolipasa 3 C(PLC)-inositol
1,4,5 trifosfato. Los opiáceos no alteran el umbral del dolor
de las terminaciones nerviosas aferentes a los estímulos nocivos,
ni afectan a la conductividad de los impulsos a lo largo de los nervios
periféricos. La analgesia está mediada por los cambios
en la percepción del dolor en la médula espinal (receptores
µ2, delta, kappa) y en los niveles más altos del sistema
nervioso central (receptores µ1 y kappa3). No hay límite
máximo efecto de la analgesia de los opiáceos. La respuesta
emocional al dolor también se altera.
Los opioides
con estructura cercana a la de los canales de calcio de tipo N, operados
por voltaje (kappa-agonistas) y a la los canales de calcio que actúan
modulando los canales de potasio (agonistas de receptores µ y
delta) ocasionan una hiperpolarización y una reducción
de la excitabilidad neuronal. La unión del opiáceo estimula
el intercambio de trifosfato de guanosina (GTP) por difosfato de guanosina
(PIB) en el complejo de la proteína-G, y el GTP ocasiona la salida
de un subunidad de la proteína-G que actúa sobre el sistema
efector. En este caso de la analgesia inducida por opiáceos,
el sistema efector es la adenilato ciclasa y AMPc situado en la superficie
interna de la membrana plasmática. De esta manera, los opioides
disminuyen el AMPc intracelular por inhibición de la adenilato
ciclasa que modula la liberación de neuro-transmisores nociceptivos
como sustancia P, el GABA, la dopamina, la acetilcolina y la noradrenalina.
Los opioides también modulan los sistemas endocrino e inmunológico.
Los opioides inhiben la liberación de vasopresina, somatostatina,
insulina y glucagón.
Los efectos
estimulantes de los opiáceos son el resultado de una "desinhibición",
a medida que es bloqueadas la liberación de neurotransmisores
inhibitorios como el GABA y acetilcolina. El mecanismo exacto del cómo
los agonistas opioides pueden causar al mismo tiempo procesos inhibitorios
y estimulantes no es bien conocido. Los posibles mecanismos incluyen
la susceptibilidad diferencial de los receptores de opiáceos
a la desensibilización o la activación de más de
una proteína G o subunidad del sistema (una excitatoria y una
inhibidoa) por el receptor de opioides. Las acciones de alfentanilo
son similares a los de la morfina y del fentanilo, aunque es mucho más
lipófilo en comparación con la morfina y tiene un comienzo
más rápido de la acción, así como una menor
duración.
Clínicamente,
la estimulación de los receptores µ produce una analgesia,
euforia, depresión respiratoria, miosis, disminución de
la motilidad gastrointestinal, y la dependencia física. La estimulación
de los receptores kappa también produce analge-sia, miosis, depresión
respiratoria, así como, disforia y algunos efectos psicomiméticos
(es decir, desorientación y / o despersonalización). La
miosis es producida por una acción excitadora en el segmento
autónomo del núcleo del nervio motor ocular. La depresión
respiratoria inducida por los opiáceos es causada por acción
directa sobre los centros respiratorios del tronco cerebral.
Los agonistas
opiáceos aumentan el tono del músculo liso en la porción
antral del estómago, el intestino delgado (especialmente el duodeno),
el intestino grueso, y los esfínteres.También disminuyen
las secreciones del estómago, el páncreas y vías
biliares. La combinación de efectos de los agonistas opiáceos
en el tracto digestivo resulta en estreñimiento y una digestión
retardada. El tono del músculo liso urinario también se
incrementa con agonistas opiáceos.
El tono
del músculo detrusor de la vejiga, de los uréteres y del
esfínter vesical aumenta, lo cual a veces causa la retención
urinaria. El alfentanilo muestra poca actividad hipnótica y rara
vez se estimula la liberación de histamina. La bradicardia se
debe a la depresión del centro vasomotor medular y la estimulación
del núcleo vagal y puede conducir a una disminución del
gasto cardíaco. La contractilidad miocárdica no se ve
afectada por el afentanilo. A menudo, se observan rigidez muscular en
el pecho y los músculos abdominales con la anestesia con agonistas
opiáceos. Este efecto puede ser debido a la estimulación
de los reflejos espinales opiáceos o la interferencia con la
integración de los ganglios basales. Cuando se utilizan como
parte de la anestesia, los agonistas opiáceos proporcionan protección
respuestas hemodinámicas al estrés quirúrgico atenuando
la respuesta de las catecolaminas.
Farmacocinética:
La farmacocinética del alfentanilo puede ser descrita por un
modelo de tres compartimiento con semi-vidas de distribución
secuenciales de 1 y 14 minutos, y una semi-vida de eliminación
terminal de 11-90 minutos (en comparación con una semivida de
eliminación terminal de aproximadamente 475 minutos para fentanilo
y aproximadamente 265 minutos para el sufentanilo en dosis de 250 mg).
El hígado es el principal sitio de biotransformación.
El alfentanilo se une en un 92% a las proteínas del plasma.
El alfentanilo
tiene un volumen aparente de distribución de 0,4-1 L/kg, que
es aproximadamente la cuarta parte de el del fentanilo, con un aclaramiento
plasmático de 5 mL/kg/min como en comparación con aproximadamente
los 8 mL/kg/min del fentanilo.
Sólo
un 1.0% de la dosis es excretado como fármaco sin alterar; la
excreción tiene lugar por vía urinaria en forma de metabolitos.
El alfentanilo
tiene un inicio inmediato de la acción. En dosis de aproximadamente
105 mg/kg, el alfentanilo produce hipnosis
según se observa en los electroencefalogramas. En pacientes no
medicados,. la ED90 anestésica de alfantanilo es 182 mg/kg
de alfentanilo. La dosis de inducción oscila entre 130-245 mg/kg.
Para los procedimientos de 30-60 minutos de duración, dosis iniciales
de hasta 50 mg/kg de carga producen una respuesta
hemodinámica a la intubación endotraqueal y a la incisión
de la piel comparable a la de fentanilo. Una dosis de carga antes de
intubar de 50-75 mg/kg antes de una continua
infusión atenúa la respuesta a a la laringoscopía,
la intubación y la incisión. La administración
subsiguiente de alfentanilo en infusión administrada a razón
de 0,5-3 mg/kg/min con óxido nitroso
de oxígeno atenúa las respuestas simpáticas al
estrés quirúrgico con una recuperación más
rápida que la del enflurano.
En un
estudio con 15 pacientes tratados con alfentanilo y con óxido
nitroso/oxígeno, las concentraciones plasmáticas de alfentanilo
entre 310-340 ng/mL, aproximadamente, fueron capaces suministrar suficiente
anestesia para la cirugía intraabdominal, mientras que concentraciones
más bajas, aproximadamente 190 ng/mL, bloquearon las respuestas
a la sutura de la piel. Para la cirugía superficial son suficientes
concentraciones plasmáticas entre 100-200 ng/mL.
Toxicidad:
No se han realizado estudios en animales a largo plazo con alfentanilo
para evaluar potencia carcinogénico. No se han observado mutaciones
cromosómicas estructurales se produjeron en el ensayo "in
vivo" del micronúcleo en ratas hembras a dosis intravenosas
de alfentanilo de hasta el 20 de peso corporal mg / kg (aproximadamente
40 veces la dosis humana superior). Tampoco se ha detectado mutaciones
letales dominantes en las pruebas "in vivo" en ratones machos
y hembras a la dosis máxima por vía intravenosa de 20
mg / kg (60 mg / m²). En el test de Ames con Salmonella typhimurium,
con y sin activación metabólica no se observó actividad
clastogénica.
INDICACIONES
Y POSOLOGIA
Como complemento
analgésico en dosis crecientes en el mantenimiento de la anestesia
con óxido nitroso/barbitúricos y oxígeno.
Administración
intravenosa:
- Adultos:
la dosis de alfentanilo debe ser individualizada y graduada según
el efecto deseado para cada paciente de acuerdo con el peso corporal,
estado físico, situación patológica subyacente,
el uso de otras fármacos y tipo y duración del procedimiento
quirúrgico y de anestesia. En los pacientes obesos (más
del 20% por encima del peso ideal corporal), la dosis de origen debe
determinarse sobre la base del peso corporal magro. La dosis de alfentanilo
se debe reducirse en pacientes ancianos o debilitados.
- Niños:
Los datos clínicos que apoyan el uso de alfentanilo en pacientes
menores de 12 años de edad no están actualmente disponibles.
Por lo tanto, no se recomienda dicho uso.
En resumen,
las dosis de alfentanilo recomendadas son:
- Intervenciones cortas y pacientes ambulatorios: intervención
de duración menor de 10 min: 7-15 mg/kg
en bolo IV; más de 10 min: incrementos de 7-15 mg/kg
cada 10-15 min. Mantener respiración espontánea con dosis
de 7 mg/kg o inferior, inyectada lentamente;
entonces se recomiendan incrementos de 3,5 mg/kg.
- Intervenciones
de duración media: de 10-30 min: 20-40 mg/kg bolo IV; 30-60 min:
40-80 mg/kg.bolo IV; más de 60 min: 80-150 mg/kg. bolo IV; si
es más larga o cruenta: incrementos de 15 mg/kg.cuando sea preciso
o infus. de 1 mg/kg/min hasta 5-10 min antes de finalizar la intervención.
Usado sin óxido nitroso/oxígeno o sin otro anestésico
inhalado, se necesita mayor dosis de mantenimiento.
- Intervenciones más largas: dosis IV inicial y velocidad de
infusión individualizadas.
Inducción
y mantenimiento de la anestesia.
Administración
intravenosa
- Adultos:
las dosis recomendadas para la inducción de la anestesia son:
130-245 mg / kg Una vez conseguida esta,
las dosis de mantenimiento de la anestesia son 0,5 a 1,5 mg
/ kg / min. Para la anestesia general, la dosis total depende de la
duración del procedimiento. Con estas dosis, es de esperar
una rigidez del tronco y se debe utilizar un relajante muscular Administrar
lentamente (más de 3 minutos). La concentración de los
agentes inhalatorios redujo en un 30-50% para la hora inicial.
El bloqueante
neuromuscular, debe ser compatibles con la condición del paciente,
teniendo en cuenta los efectos hemodinámicos de los relajantes
musculares y el grado relajación requerido del músculo
esquelético.
Es esencial
que esten disponibles el personal calificado y las instalaciones adecuadas
para la gestión de intraoperatoria y la depresión respiratoria
postoperatoria.
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