Interrupción de la vena cava

Para prevenir la embolia pulmonar en pacientes de alto riesgo se utilizan varios métodos quirúrgicos que se pueden dividir eb dos grupos:

• métodos a cielo abierto o extraluminales
• métodos intraluminales

Métodos a cielo abierto

Ligadura de la vena cava inferior

Aunque ya en 1868 Trousseau sugirió que la ligadura de la vena cava inferior podría evitar la embolia pulmionar, no fué hasta la década de los 40 cuando Ochsner y Homans difundieron este procedimiento. Hoy día, se utiliza muy poco ya que existen métodos más sencillos para prevenir la embolia pulmonar.

La técnica operatoria es sencilla, pero son numerosas las complicaciones. Después de ligar la vena cava inferior, la circulación de retorno hacia el corazón se hace siguiendo venas existentes, como las lumbares, las vertebrales, las ováricas, las espermáticas y las venas superficiales de la pared abdominal. Como consecuencia de la ligadura de la vena se producen profundos cambios hemodinámicos como son una disminución súbita del gasto cardiaco, de la presión arterial sistémica y de la presión venosa central, con aumento de la presión venosa y estasis por debajo del segmento ligado. Estas alteraciones son transitorias y pueden ser contrarrestadas

La técnica para ligar la vena cava inferior consiste en una incisión transversal en el costado derecho, disección retroperitoneal y ligadura de la vena cava inmediatamente por debajo de las venas renales o por debajo de una vena lumbar grande. La ligadura se debe hacer con material de sutura inabsorbible. La operación es rápida, requiere un promedio de 30 min y se debe hacer bajo control de la presión venosa central y de la presión arterial, y aumentando la infusión de líquidos intravenosos antes de ligar la vena.

Después de la operación es preciso aplicar medias elásticas, para evitar el problema de secuestros sanguíneos en los miembros inferiores. Debe utilizarse heparina en dosis bajas inmediatamente en el posoperatorio y continuar después con anticoagulantes a largo plazo para evitar que se formen nuevos trombos en las venas de las extremidades inferiores y evitar también trombosis de los vasos colaterales. En general, los pacientes toleran bien la operación y se les debe instruir sobre el uso de medias elásticas por tiempo indefinido

Clip de Adams-DeWeese

En la década de los 60 se desarrollaron varios métodos para interrumpir parcialmente el flujo de sangre de la vena cava inferior para reducir el estasis que origina la ligadura. Estos procedimientos consistían en la inserción de un clip de teflón (clip de Moretz, clip de Miles y sobre todo el clip de Adams-DeWeese) para prevenir las secuelas postrombóticas de la ligadura o para que prevenir trombos de las extremidades inferiores puedan migrar a otras partes.

Para colocar este clip se emplea la misma incisión y disección retroperitoneal que para la ligadura. Se aplica el clip alrededor de la vena cava, inmediatamente por debajo de las venas renales. El clip divide la vena cava inferior en cuatro o cinco compartimentos de 2 o 3 mm, por los cuales pasa la sangre sin ninguna dificultad, pero no así los coágulos. La incidencia de mortalidad y de embolia pulmonar es similar a la de la ligadura de la vena cava, pero estos clips reducen sustancia el edema de las extremidades.

Los métodos a cielo abierto han sido progresivamente desplazados por los métodos intraluminales desde que en 1967 se desarrolló el filtro de Mobin-Uddin y posteriormente otros muchos tipos de filtro