Tópicos en hipertensión

MONITORIZACION AMBULATORIA DE LA PRESION ARTERIAL

EQUIPOS Y TECNOLOGIA

La monitorización ambulatoria de la presión arterial es una técnica no invasiva mediante la cual se pueden conseguir automáticamente múltiples lecturas de la presión arterial indirecta durante períodos de 1 a 3 días con una mínima intrusión en los hábitos cotidianos del enfermo [ref 2.1]. Los equipos son automáticos, de poco peso y silenciosos y utilizan métodos auscultatorios u oscilométricos para determinar la presión. Algunos equipos van acoplados a un electrocardiograma con objeto de asociar las ondas R con los sonidos de Korotkoff y reducir errores debidos a artefactos sonoros. Existen además otros equipos que pueden analizar simultáneamente el segmento ST y el ritmo (Holter) así como tomar medidas de la presión arterial.
Las comparaciones entre equipos de diferentes marcas y técnicas ambulatorias revelan, en general, una buena concordancia [Ref 2.2]. El usuario debe prestar especial cuidado a las instrucciones para instalarse el equipo y, para cada sujeto debe comprobarse que existe una buena concordancia entre los valores dados por el equipo y los tomados con un esfingomanómetro estándar en posición supina, sentada y de pie. La concordancia entre estas medidas dentro de un rango de 5 mm de Hg al comienzo y al final del período de medida ambulatorio permite la razonable extrapolación de que las medidas tomadas son válidas.

Muchos equipos no son exactos si el ritmo cardíaco no es irregular como en caso de fibrilación auricular o frecuentes latidos ectópicos. Sin embargo, estas situaciones son fáciles de reconocer ya que la concordancia con las medidas de un esfingomanétro estándar es imposible de alcanzar

La aceptación de estos equipos por parte de los enfermos es, hoy día, excelente. En algunos enfermos con disfunción plaquetaria o fragilidad capilar pueden producirse petequias y edema distalmente al manguito. Se han reportado dermatitis y parálisis del nervio ulnar, aunque estos episodios son poco frecuentes.

Usualmente el enfermo debe llevar un registro de la actividad cotidiana, incluyendo actividad física y mental, alimentos, sueño, medicación y otros acontecimientos que puedan ayudar a interpretar los datos acerca de su presión arterial. La validez de los datos es analizada inicialmente por un ordenador y revisada cuidadosamente por el usuario.

RELACION ENTRE PRESION AMBULATORIA, PRESION EN CASA Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

La presión arterial de los normotensos se caracteriza por un perfil claramente circadiano. Los valores de la misma tienden a alcanzar su valor máximo durante las horas del día y disminuyen para alcanzar su valor mínimo hacia medianoche (figura 2.1) Por la mañana temprano, con el despertar y el comienzo de las actividades la presión aumenta rápidamente alcanzándose los niveles del día en un plazo relativamente corto. La actividad de los sujetos en el momento de la medida de la presión es un determinante importante de la misma y puede afectar la enfermedad hipertensiva.

Se han llevado a cabo una serie de estudios para determinar los perfiles de la presión arterial ambulatoria normal. Staessen y col [Ref 2.3] llevaron a cabo un meta-análisis de 22 estudios publicados, analizando los perfiles de 2.638 sujetos normotensos, obteniendo los siguientes valores:

  • Presión ambulatoria media de 24 h: 117/72 mmg de Hg (97-137/57-87)
  • Presión diurna: 122/77 mm de Hg (101-143/62-91)
  • Presión nocturna:106/64 mm de Hg (86-127/48-79)
La razón entre presiones diurna y nocturna alcanzó un valor medio de 0.87 (entre 0.79 y 0.92) y la razón entre la sistólica y la diastólica fué de 0.83 (entre 0.75 y 0.90).

Existe hoy evidencia de que la correlación entre los valores de presión elevada obtenidos de forma ambulatoria y la presencia de complicaciones de la enfermedad hipertensiva en los órganos diana (corazón, riñón, vasos y cerebro)(figura 2) es mejor que cuando la enfermedad es diagnosticada sobre la base de las medidas obtenidas en casa. Igualmente, los estudios de prognosis disponibles hasta la fecha indican que la monitorización ambulatoria de la presión arterial es superior a la determinación en casa en lo que se refiere a la predicción de la morbilidad cardiovascular [Ref 2.4]

INDICACIONES CLINICAS

Diferentes documentos relativos a las indicaciones clínicas y recomendaciones para el uso de la monitorización ambulatoria de la presión arterial han sido producidos en los últimos años y están recogidos en el "Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure" (JNC V, 1993)

El American College of Cardiology (ACC), a través de su Comité sobre Enfermedad Hipertensiva, recomienda la utilización de la monitorización ambulatoria de la presión arterial como una tecnología "madura y clínicamente aplicable para el tratamiento de determinados enfermos hipertensos"

CONSIDERACIONES ECONOMICAS

El análisis de la relación coste/beneficio del tratamiento farmacológico de la hipertensión pone de manifiesto un mayor coste para el tratamiento de la hipertensión moderada en comparación con el de la hipertensión severa [Ref 2.5]. Aproximadamente el 20% de los enfermos considerados en la consulta como afectados de hipertensión moderada mostraron ser normotensos con la monitorización ambulatoria [Ref 2.6]. Es evidente que una adecuada estrategia de diagnóstico puede reducir el número de enfermos identificados como candidatos a un tratamiento, con la consiguiente disminución del gasto farmaceútico.